Kliešťový pôrod: Kedy je nevyhnutný a aké následky prináša?

Pôrod kliešťami, hoci sa môže zdať ako metóda z minulosti, stále zohráva dôležitú úlohu v modernom pôrodníctve. V skutočnosti, v niektorých krajinách dokonca pozorujeme nárast v počte pôrodov s použitím klieští. Prečo je to tak a aké riziká sú s týmto postupom spojené? V tomto článku sa pozrieme na indikácie, priebeh a možné komplikácie kliešťového pôrodu.

Úvod

Pôrod kliešťami je operačný pôrodnícky postup, pri ktorom sa používajú forcepsy (pôrodnícke kliešte) na uľahčenie pôrodu. Hoci v minulosti bol tento postup bežnejší, v súčasnosti sa používa selektívne, najmä v prípadoch, keď je ohrozený život dieťaťa alebo matky. V hitparáde pôrodníckych strašiakov je na popredných miestach pôrod, pri ktorom je dieťatko nutné vytiahnuť von kliešťami za hlavičku. No niekedy je ich použitie nevyhnutné pre záchranu dieťaťa.

Indikácie pre kliešťový pôrod

Pôrod kliešťami má jednu hlavnú indikáciu: okamžitú záchranu dieťaťa. Gynekológovia k tomuto postupu pristupujú, keď je život dieťaťa ohrozený a nie je možné vykonať cisársky rez, pretože hlavička dieťaťa je príliš hlboko v pôrodných cestách. Indikáciou na extrakčnú operáciu je väčšinou akútna hypoxia plodu, čiže keď na CTG vidíme, že plod prestáva byť dobre okysličený.

Dlhotrvajúceho, bolestivého, nekončiaceho, no hlavne nepostupujúceho pôrodu sa obáva každá z nás. Hoci si uvedomujeme, že ide o nevyhnutné zakončenie deväťmesačnej gravidity, predsa len by sme chceli, aby sme ho mali čím skôr za sebou, bez komplikácií a útrap. Pokiaľ sa dá, lekári sa vždy snažia o prirodzený priebeh pôrodu, bez zbytočných medicínskych zásahov. Prax však neraz ukázala, že hlavne prvorodičky, u ktorých sa predpokladá dlhší priebeh prvej (otváracej) doby pôrodnej, sú po niekoľkohodinových bolestiach natoľko vyčerpané, že druhú (vypudzovaciu) dobu pôrodu, počas ktorej sa má aktívne tlačiť, už jednoducho nevládzu, nemajú dostatok síl a energie. Tak sa môže stať, že dieťatko uviazne buď na začiatku alebo uprostred pôrodných ciest. To predstavuje komplikáciu, ktorú je nutné urýchlene riešiť. Jednou z možností je použitie pôrodníckych klieští.

Kliešťový pôrod sa indikuje:

Keď sú kontrakcie svalstva maternice nedostatočné, slabé.
Matka je vysilená a nedokáže vytlačiť dieťa cez pôrodné cesty.
Dieťa v pôrodných cestách uviazne.
Klesá srdcová činnosť (ozvy) dieťatka a je nutné ho urýchlene vybrať von a pôrod ukončiť.
Nastane silnejšie neočakávané krvácanie zo strany matky.

Priebeh pôrodu kliešťami

Celá oblasť sa vydezinfikuje, sterilne zakryje. Aby sa znížil tlak na rodiacu sa hlavičku dieťatka, zvyčajne sa po lokálnom znecitlivení oblasti hrádze urobí epiziotómia (jej nástrih na zväčšenie priestoru pre prechod hlavičky dieťatka). Nástrih hrádze (epiziotómia): Hrádza sa nastrihne, aby sa predišlo jej nekontrolovanému roztrhnutiu počas pôrodu kliešťami.

Zavedenie klieští: Pôrodník zavedie do pošvy najprv jednu a potom druhú lopatku klieští. Kliešte sa nasadzujú na hlavičku dieťaťa bez zrakovej kontroly, len pomocou hmatu a skúseností pôrodníka. Následne lekár opatrne založí kliešte do pošvy rodičky, z oboch strán chytí hlavičku dieťatka a počas kontrakcie maternice jemne ťahá, aby pomohol novorodeniatku von. Ešte predtým sa však hmatom musí presvedčiť, že kliešte sú založené správne, a nie sú nimi zachytené nejaké mäkké časti pošvy rodičky (napr. bránky krčka maternice, a pod.).

Extrakcia dieťaťa: Pôrodník ťahá dieťa von z pôrodných ciest smerom k hrádzi. Každé potiahnutie trvá približne 30-40 sekúnd. Je dôležité, aby ťah bol vykonávaný v súlade s kontrakciami matky. Po vytiahnutí hlavičky sa kliešte zložia (už nie sú potrebné), ostatné telíčko dieťatka vykĺzne samo.

Riziká kliešťového pôrodu

Hoci je kliešťový pôrod často nevyhnutný na záchranu života dieťaťa, je spojený s určitými rizikami pre matku aj dieťa. V minulých článkoch som písala o postupe plodu v pôrodnom kanále a opísala som niektoré pôrodnícke operácie, ako je epiziotómia (nástrih) a cisársky rez. Tieto operácie sú na Slovensku zaťažené istou nedôverou a zlou povesťou. Neraz sa mi stalo, že žena po vákuumextrakcii vnímala svoj pôrod horšie, ako keby porodila akútnym cisárskym rezom. V pôrodných plánoch som často čítala „nechcem kliešte ani vákuumextrakciu, radšej cisársky rez“. Toto je však medicínsky nezmysel.

Riziká pre matku

Poranenia pôrodných ciest: Kliešťový pôrod môže spôsobiť rozsiahlejšie poranenia pošvy, hrádze a konečníka. Čo sa týka rodičky, takýto komplikovaný a ťažký pôrod dieťatka môže zanechať následky v podobe poranení mäkkých častí pošvy, silnejšieho popôrodného krvácania. Možný je väčší nástrih hrádze, čím je nutné hlbšie a väčšie šitie, a tým aj dlhšie hojenie.
Rektovaginálna fistula: Abnormálne spojenie medzi konečníkom a pošvou, ktoré môže vzniknúť v dôsledku pôrodných poranení.
Infekcia: Zvýšené riziko infekcie v dôsledku poranení pôrodných ciest.
Inkontinencia: Problémy s udržaním moču alebo stolice v dôsledku poškodenia svalov panvového dna.

Riziká pre dieťa

Pri kliešťovom pôrode je riziko poškodenia bábätka takmer vždy. Najväčšie riziko pre dieťa nastáva pri zlom nasadení klieští. Hlavička, ktorú pôrodník nevidí, môže byť inak otočená ako predpokladá. „Lopatky klieští by mali ísť po bokoch hlavy, cez ucho. Môže sa však stať, že idú cez oko a už je problém. Ak sa hlávka stláča tak, ako sa má, šev, ktorý ide pozdĺž hlavičky je ešte pružný, kosti vedia tlak vybalansovať a nepoškodí sa mozog. Ale keď sú kliešte trochu posunuté, hrozia rôzne neurologické problémy,” dodáva MUDr. Stanko.

Poranenia hlavičky: Kliešte môžu spôsobiť modriny, odreniny alebo dokonca zlomeniny lebky. Tlakom pri ťahu za hlavičku môžu (a väčšinou aj ostávajú) na hlavičke po oboch stranách stopy, tzv. odtlačky, modrinky, v mäkkých častiach pomliaždeniny v tvare pôrodníckych klieští. Aj keď na prvý pohľad vyzerajú desivo, nepredstavujú nebezpečenstvo. Po niekoľkých dňoch samé miznú a nezanechávajú žiadne trvalé následky.
Kefalhematóm: Zakrvácanie pod periostom lebky, ktoré sa prejavuje opuchom na hlavičke dieťaťa.
Caput succedaneum: Opuch mäkkých tkanív hlavičky, ktorý vzniká v dôsledku tlaku počas pôrodu. Ako sa hlavička snaží pretlačiť cez tvrdé pôrodné cesty (panvové kosti), tak mäkké tkanivá na hlavičke opuchnú, a teda rastú, volá sa to caput succedaneum alebo pôrodný nádor.
Poranenie nervov: Kliešte môžu poškodiť nervy v oblasti tváre alebo ramien, čo môže viesť k prechodnej alebo trvalej paralýze.
Vnútrolebečné krvácanie: Zriedkavá, ale závažná komplikácia, ktorá môže viesť k trvalému poškodeniu mozgu.
Poranenie miechy: Veľmi zriedkavé, ale závažné poranenie, ktoré môže viesť k zlyhaniu životných funkcií dieťaťa.

Používajú sa pri pôrode bežne kliešte alebo vákuové extraktory? Aké sú riziká?

Alternatívy ku kliešťovému pôrodu

Ak je to možné, pôrodníci sa snažia vyhnúť kliešťovému pôrodu a zvoliť iné metódy na urýchlenie pôrodu. Medzi alternatívy patria:

Vákuumextrakcia: Použitie vákua na prisatie na hlavičku dieťaťa a jeho vytiahnutie z pôrodných ciest. Kliešte vs. Vákuumextrakcia je extrakčná pôrodnícka operácia, pri ktorej sa na hlavičku plodu priloží klobúčik, vytvorí sa podtlak, ktorý klobúčik drží na mieste a pôrodník pomocou klobúčika dieťa vytiahne. Je však dôležité upozorniť, že pôrodník iba pomôže ťahom k vášmu aktívnemu tlačeniu. Tu je veľmi dôležitá spolupráca. V ideálnom prípade sa hlavička pomocou oboch síl (tlačenie aj ťahanie) dostane cca do tretiny až polovice von, a potom už žena tlačí sama. Samotný ťah sa vykonáva počas kontrakcie. Dôležité je nepodliehať panike. Do pôrodnej sály príde viac ľudí, ktorí sú pripravení pomôcť. Vákuumextrakcia sa nemá používať pri tehotenstvách mladších ako 34.
Cisársky rez: Ak nie je hlavička dieťaťa príliš hlboko v pôrodných cestách, môže byť cisársky rez bezpečnejšou alternatívou. Príprava na cisársky rez trvá dlhšie - minimálne 10 minút a aj to pri maximálnom úsilí všetkých členov tímu a predpokladu, že operačná sála je pripravená. Na druhej strane, kliešte alebo vákuumextraktor sú vždy nachystané na pôrodnej sále. Pokiaľ robíme cisársky rez pri hlboko vstúpenej hlavičke, môže byť problém vybrať dieťa, môže to trvať aj niekoľko minút (väčšinou je to pár sekúnd). Ruka pôrodníka musí ísť z maternice hlboko do vagíny, pri tomto sa môže potrhať maternica, čo so sebou prináša zvýšené krvácanie.

V mnohých krajinách sa od používania klieští ustupuje kvôli väčšiemu riziku závažných poranení. Riziko poranenia svalu, ktorý sa volá musculus levator je trojnásobne vyššie pri použití klieští ako pri vákuumextraktore. Medzi pôrodníkmi sa vedú debaty, či máme vôbec kliešte používať ďalej alebo patria do múzea.

Porovnanie vákuumextrakcie a kliešťového pôrodu

Epidurálna analgézia a kliešťový pôrod

Použitie epidurálnej analgézie počas pôrodu môže zvýšiť pravdepodobnosť potreby kliešťového pôrodu. Je to preto, že epidurál môže oslabiť schopnosť matky tlačiť a predĺžiť druhú dobu pôrodnú.

Komunikácia a podpora

Na to, aby sme takúto operáciu spravili, vznikla indikácia. Netreba zabúdať, že nie každý pôrod je ľahký, inak by odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Často „vinník“ neexistuje, jednoducho je nevyhnutné reagovať na okolnosti. Dôležité je urobiť túto operáciu v správny čas (neodkladať nevyhnutné) a veľmi zvážiť, či je práve tento prípad vhodný na extrakčnú operáciu alebo radšej zvoliť cisársky rez (čiže kde sa nachádza hlavička). Pri každej komplikácii je nevyhnutná dobrá komunikácia. Pri samotnom zákroku nie je veľa času vysvetľovať, ale samozrejmosťou má byť aspoň veta: „Vaše dieťa sa nemá dobre, musí ísť von, najlepšie je spraviť vákuumextrakciu.“ Po pôrode má prísť podrobné vysvetlenie a rozhovor. V mnohých krajinách sa od používania klieští ustupuje kvôli väčšiemu riziku závažných poranení. V roku 2018 sa vykonalo vo Fínsku a Dánsku 0 % kliešťových pôrodov a počet vákuumextrakcií bol v Dánsku 6,6 %, vo Fínsku 9,6 %.

Mnoho žien má traumu z pôrodu a hlavne z komplikovaného pôrodu. Prichádza obviňovanie personálu pôrodnice „urobili mi vákuum/kliešte“, alebo obviňovanie seba „nie som dobrá matka, lebo som nevedela dieťa sama vytlačiť“. V každom prípade sa tieto metódy robia kvôli tomu, že dieťa a/alebo mama potrebujú pomôcť. Takže výčitky voči personálu pôrodnice ani voči sebe nie sú na mieste.

Čerstvá mamička však môže mať následky aj psychického charakteru v podobe popôrodných depresií, obáv z ďalšieho tehotenstva, strachu z možného podobného pôrodu… Záchrana života dieťaťa má však najvyššiu prioritu!

tags: #kliestovy #porod #nasledky