Cisársky rez: Od urgentnej potreby k optimalizácii času a bezpečnosti
Cisársky rez, známy aj ako sekcia alebo cisársky pôrod, predstavuje jeden z najstarších chirurgických zákrokov v histórii medicíny. Pôvodne bol tento zákrok využívaný ako posledná možnosť na záchranu života dieťaťa v prípadoch, keď matka už bola mŕtva. Dnes je cisársky rez pomerne bezpečnou a často plánovanou operáciou, ktorá sa stala bežnou súčasťou moderného pôrodníctva. V súčasnom pôrodníctve existuje viacero indikácií, pri ktorých je nevyhnutné náhle ukončiť tehotnosť. Z hľadiska zberu a spracovania údajov, ktoré hodnotia pôrodnícke a anestéziologické výsledky, je však tradičná klasifikácia cisárskeho rezu na „elektívny“ a „urgentný“ považovaná za zastaranú.
Vývoj a význam klasifikácie cisárskych rezov
História cisárskeho rezu siaha hlboko do minulosti, pričom jeho technika sa postupne vyvíjala. Veľmi dlho sa realizoval rez v strednej čiare, teda vertikálny rez. V súčasnosti sa však aj v urgentných prípadoch preferuje priečny rez podľa Pfannenstiela, alebo horizontálny rez. Pri tomto zákroku sa dieťa narodí prostredníctvom incízie cez brušnú stenu a maternicu matky. Matke je podaná anestézia, najčastejšie spinálna alebo epidurálna, ktorá znecitliví spodnú časť tela, ale umožní jej zostať pri vedomí. Chirurg vykoná horizontálny rez v dolnej časti brucha a následne rez do maternice, čím umožní vybratie dieťaťa. V prípade rizikového pôrodu môže byť cisársky rez často bezpečnejšou alternatívou pre matku aj dieťa. Avšak, cisársky rez ako chirurgický zákrok môže viesť k dlhšiemu zotavovaniu, väčšej bolesti po pôrode a vyššiemu riziku infekcie.
Otázka naliehavosti ukončenia tehotnosti cisárskym rezom je mimoriadne dôležitá aj z forenzných dôvodov. V súčasnej českej a slovenskej odbornej literatúre však absentuje publikácia, ktorá by sa venovala práve tejto problematike. Právne aspekty týkajúce sa tejto problematiky by mali pôrodníkom pomôcť konať v súlade s platnou legislatívou. Cieľom tejto práce je podať ucelený pohľad na tému časovej naliehavosti ukončenia tehotnosti cisárskym rezom z hľadiska klinickej medicíny a medicínskeho práva, ako aj stanoviť odporúčania na skrátenie intervalu od indikácie po pôrod.
Zastaranosť tradičnej klasifikácie a potreba novej
V súčasnosti je zrejmé, že tradičná klasifikácia cisárskeho rezu na „elektívny“ a „urgentný“ je nepostačujúca pre zber a spracovanie údajov, ktoré hodnotia pôrodnícke a anestéziologické výsledky. Spektrum naliehavosti, s ktorým sa lekári v pôrodníctve stretávajú, by bolo v rámci jedinej kategórie pre urgentnosť neprehľadné. Z týchto dôvodov vydala v roku 1989 Americká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG) pre pôrodnícke pracoviská odporúčanie, aby vedeli zabezpečiť vykonanie cisárskeho rezu do 30 minút od indikácie.
Časový úsek medzi rozhodnutím o ukončení tehotnosti cisárskym rezom a pôrodom dieťaťa sa označuje ako interval indikácia - pôrod (decision delivery interval - DDI). Niekedy sa stretávame s termínom interval indikácia - incízia, ktorý však neoznačuje rovnaké časové obdobie ako interval indikácia - pôrod. Pravidlo „30 minút“ pre interval indikácia - pôrod má svoj pôvod v odporúčaných postupoch pre perinatálnu starostlivosť, ktoré vydala Americká pediatrická spoločnosť (AAP) a Americká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG). Gynekologicko-pôrodnícky výbor Americkej spoločnosti pre rizikový manažment v zdravotníckej starostlivosti (ASHRM) neobmedzuje pojem na časový limit, ale poukazuje na závislosť od inštitucionálnej spôsobilosti poskytovania pôrodníckej starostlivosti, a teda urgentný cisársky rez má byť vykonaný najrýchlejšie, ako je možné v súlade so schopnosťami a možnosťami danej inštitúcie. V súčasnosti neexistuje žiadny všeobecný konsenzus prijateľného intervalu indikácia - pôrod na vykonanie urgentného cisárskeho rezu.
Interval indikácia - pôrod sa vzťahuje na časový úsek „30 minút“, ktorý je relevantný pre analýzu kritického správania v podmienkach vznikajúcich pri abnormalitách srdcovej frekvencie plodu, alebo akýchkoľvek akútnych maternálných komplikáciách. Takýto prístup by však v situáciách, kedy je evidentná hypoxia plodu, znamenal zanedbanie zdravotnej starostlivosti. Už od vzniku pravidla „30 minút“ bolo spochybnené univerzálne použitie 30-minútového intervalu medzi indikáciou a pôrodom vo všetkých prípadoch akútnych cisárskych rezov vzhľadom na jeho potenciálny negatívny vplyv na výsledok stavu novorodenca. Je zrejmé, že pri fetálnom distrese má byť interval indikácia - pôrod (DDI) čo najkratší, a akékoľvek úmyselné čakanie je nevhodné.
Právne aspekty a prevenčná povinnosť lekára
Idea bezpečného pôrodníckeho manažmentu začína princípom „včasnej predikcie možného poškodenia“, ktorý bol prvýkrát predstavený už v roku 1916. Tento koncept je zakomponovaný aj v právnom systéme Spojených štátov amerických a slúži ako predloha pre lekársko-právne spory. V mnohých krajinách sveta, nevynímajúc európske štáty, je v súčasnosti súdne konanie pre zanedbanie zdravotnej starostlivosti neodvratným aspektom v pôrodníckej praxi bez ohľadu na kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Každý lekár v Českej republike i na Slovensku má zo zákona prevenčnú povinnosť, na základe ktorej musí v konkrétnej situácii stanoviť hroziace riziká pre matku a plod a následne správny čas na ukončenie tehotnosti. Pôrodnícka prax poukazuje na nutnosť vyvinutia takých postupov, ktoré budú viesť k minimalizácii trvania intervalu indikácia - pôrod, a to jednak z dôvodov zlepšenia fetálnych a maternálnych výsledkov, a jednak z forenzných dôvodov.
Na Slovensku, ako aj v Čechách, je základná právna úprava informovaného súhlasu zakotvená v Dohovore o ľudských právach a biomedicíne, konkrétne v jeho článku 5. Tento článok hovorí: „Zásah v oblasti zdravia sa môže vykonať iba vtedy, ak osoba, ktorej sa týka, bola informovaná a so zásahom vyjadrila súhlas. Pred zákrokom musí byť osoba primerane informovaná o jeho účele a povahe, ako aj o následkoch a rizikách zákroku. Príslušná osoba môže svoj…“. K tomu, aby bola zdravotná starostlivosť poskytovaná v súlade so zákonom, je potrebné, aby sa pri jej poskytovaní postupovalo lege artis, t. j. v súlade s aktuálnymi poznatkami lekárskej vedy a možnosťami dostupných metód, ale súčasne musí byť k poskytovanej zdravotnej starostlivosti udelený pacientov súhlas.
Optimalizácia intervalu indikácia - pôrod
Manažment a prevoz rodičky na operačnú sálu sú kľúčové pre dosiahnutie časového intervalu 30 minút od indikácie po pôrod plodu. To si vyžaduje predovšetkým výborný tímový manažment v danej situácii. Samozrejmosťou by mala byť 24-hodinová dostupnosť zdravotníckeho tímu pozostávajúceho z pôrodníkov, pôrodných asistentiek, anesteziológov, pediatrov/neonatológov, kompletného personálu na operačných sálach a v neposlednom rade adekvátne materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia. Interval indikácia - pôrod možno významne skrátiť minimalizáciou prestojov, ktoré vznikajú najmä pri prevoze pacienta na operačnú sálu a pri začiatku anestézie.
V mnohých nemocničných zariadeniach je operačná sála situovaná v rámci pôrodníckych oddelení, resp. pôrodných sál, čo je veľmi dôležitý prvok v celom manažmente realizácie cisárskych rezov. Hillemanns vo svojej 10-ročnej štúdii dokázal, že akútne cisárske rezy, ktoré boli vykonané na operačných sálach umiestnených priamo na pôrodniciach, viedli k skráteniu DDI intervalu, mali neporovnateľne lepšie perinatálne výsledky a menej perioperačných maternálnych i fetálnych komplikácií.
Dezinfekcia operačného poľa a katetrizácia močového mechúra sú ďalšími krokmi. Rutinná inzercia Foleyovho katétra do močového mechúra však v časovej tiesni a stresových situáciách môže byť veľmi ťažkopádna. Existujú štúdie, ktoré poukazujú na to, že ak nie je použitý, vzniká pri opatrnej operačnej technike len minimálna intraoperačná morbidita.
Ďalším krokom vedúcim k skráteniu intervalu DDI je skrátenie intervalu medzi abdominálnou incíziou a vybavením plodu. Praktické skúsenosti pôrodníka, spolu so špecializovaným podporným tímom, pochopiteľne, dlhoročná prax a skúsenosti pôrodníka, prispievajú pozitívne na dosiahnutie odporúčaného 30-minútového pravidla.
Napriek všetkým zmieneným faktorom ovplyvňujúcim dĺžku intervalu indikácia - pôrod, včasné rozpoznanie distresu plodu a iných pôrodníckych núdzových stavov zohráva kľúčovú úlohu pri manažmente pôrodu a jeho eventuálneho ukončenia cisárskym rezom. Odporúčania Americkej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti o 30-minútovom intervale DDI nezohľadňujú samotnú indikáciu ani postupy pred indikáciou cisárskeho rezu. Pojednávajú len o tom, aké majú byť postupy, ak bol cisársky rez už indikovaný. Na začiatku celého algoritmu stojí diagnostika možných komplikácií a zhodnotenie stavu matky, plodu a celej urgentnej pôrodníckej situácie.
Diagnostika fetálneho distresu a kritériá naliehavosti
Napriek tomu, že existuje niekoľko možností a techník fetálneho monitoringu, nie je žiadna štandardná metóda využívaná pre hodnotenie srdcovej frekvencie plodu. Intrapartálny kontinuálny elektronický monitoring plodu má podľa dostupných súhrnných štúdií pomerne nízku senzitivitu a špecificitu. Intermitentný monitoring srdcových oziev plodu je podľa Cochrane Review 2015 dostatočný pri intrapartálnom monitoringu plodu. Z analýzy Cochrane Review 2015, ktorá porovnávala použitie tradičného CTG vs. žiadne CTG na potenciálne preventabilné intrapartálne úmrtia, vyplýva, že CTG signifikantne neznižuje perinatálnu mortalitu, a to nezávisle na rizikovosti pôrodu (RR 2,06; 95% CI 0,95 - 4,42; n = 1627).
Všeobecne sa za akútny distres plodu pokladá prítomnosť náhlej, rapídnej a pretrvávajúcej decelerácie (bradykardie) oziev srdca plodu, nereagujúcej na liečebné opatrenia a parciálnu tokolýzu. Katz a kol. v retrospektívnej štúdii analyzoval perinatálne výsledky u niekoľkých prípadov závažnej hypoxie plodu, ktorá nastala pre náhle srdcové zlyhanie tehotnej. Z ich štúdie vyplýva, že pre záchranu života novorodenca je ideálny interval indikácia - pôrod menej ako 5 minút, pričom viac ako 15 minútový DDI prežilo minimum novorodencov. Z výsledkov tejto štúdie by sme mohli usudzovať, že v prípade emergentných cisárskych rezov, kedy príčinou sú situácie vyžadujúce okamžitú bezodkladnú intervenciu, môže byť jednoznačne prínosné znížiť interval DDI na 5 minút.
Správna komunikácia medzi jednotlivými zdravotníckymi pracovníkmi a minimalizovanie času prevozu pacientky na operačné sály sú kľúčové. Pravidlo „30 minút“ nie je aplikovateľné vo všetkých prípadoch cisárskych rezov, pretože v súčasnej praxi je viac ako polovica cisárskych rezov elektívna a na druhej strane, v pôrodníctve sú stavy, ako hypoxia plodu, masívne krvácanie a iné, ktoré vyžadujú okamžité vykonanie cisárskeho rezu. Z toho vyplýva, že pri manažmente cisárskych rezov je podstatné hľadisko naliehavosti. Odhliadnuc od toho, pravidlo „30 minút“ sa využíva v mnohých krajinách sveta a má svoj nezanedbateľný význam.
Komplexná klasifikácia cisárskych rezov podľa naliehavosti
Východiskom sa ukazuje byť komplexná klasifikácia cisárskych rezov z hľadiska naliehavosti a presné definovanie cisárskych rezov, čo by mohlo byť podkladom pre odporúčania uľahčujúce pôrodníkom, anesteziológom, zdravotným sestrám a celému pôrodníckemu a operačnému tímu optimálne konanie s cieľom dosiahnuť čo najlepšie perinatálne výsledky (u dieťaťa aj matky).
- „Emergentný“ - Naliehavý (bezodkladný) cisársky rez: Cisársky rez je vykonávaný v situáciách, ktoré sú náhle, extrémne, život ohrozujúce pre matku alebo plod. Cisársky rez má byť vykonaný okamžite, bezodkladne.
- „Urgentný“ - Nevyhnutný cisársky rez: Plánovaný cisársky rez, vykonaný pred určeným termínom.
- „Plánovaný cisársky rez“: Plánovaný cisársky rez vykonaný v stanovenom termíne.
Kráľovskou spoločnosťou gynekológov a pôrodníkov (RCOG) bola podobne navrhnutá klasifikácia cisárskych rezov z hľadiska naliehavosti s prihliadnutím na kontinuum rizika. Táto klasifikácia vychádza z Lucasovej klasifikácie (4 typy cisárskych rezov podľa naliehavosti), ale zdôrazňuje, že v každej kategórii môže stupeň rizika v individuálnom prípade variť. Táto odchýlka v stupni rizika si vyžaduje individuálny prístup od prípadu k prípadu pri rozhodovaní o konkrétnom intervale indikácia - pôrod. Klasifikácia zohľadňuje stupeň naliehavosti podľa prítomnosti/neprítomnosti ohrozenia plodu alebo matky.
Štúdie o intervale indikácia - pôrod a ich výsledky
V poslednom desaťročí bolo vykonaných niekoľko štúdií, ktoré boli zamerané na DDI interval a perinatálne výsledky. Väčšina štúdií bola vykonaná v nemocniciach rozvinutých krajín, menej z rozvojových krajín, čo je vysvetliteľné tým, že promptný cisársky rez s krátkym DDI intervalom je možný len v nemocniciach, ktoré sú na to dostatočne vybavené priestorovo, materiálno-technicky a samozrejme personálne.
Národná zdravotná služba (NHS) v Anglicku vykonávala štúdiu zameranú na rozbor intervalov indikácia - pôrod v prípadoch non-elektívnych cisárskych rezov. Z výsledkov tejto štúdie vyplýva, že 60 % detí bolo narodených do 30 minút od indikácie, 88 % do 40 minút a 0,4 % do 50 minút od indikácie. Je zaujímavé, že nebol žiadny signifikantný rozdiel v potrebe intenzívnej starostlivosti na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) u detí narodených v rôznych časových intervaloch DDI. Štúdia ukázala, že 30-minútový interval DDI nebol dôležitým prediktorom nutnosti hospitalizácie novorodencov na JIS, ale navzdory tomu, len 8 % detí s intervalom DDI menej ako 30 minút vyžadovalo intenzívnu starostlivosť.
Sayegh a kol. hodnotili dĺžku intervalu DDI v prípadoch všetkých cisárskych rezov. V skupine emergentných a urgentných cisárskych rezov bol DDI 39,5 minúty. V skupine non-emergentných a elektívnych cisárskych rezov bol DDI 55,9 minúty. Hlavnými dôvodmi pre predlžovanie intervalu indikácia - pôrod boli časové straty vzniknuté na podklade prevozu pacienta na operačnú sálu, nedostatočnej a nepochopenej komunikácii na úrovni pôrodník - anesteziológ.
Multicentrická štúdia realizovaná Národnou zdravotnou službou (NHS) v Anglicku a Walese mala za úlohu určiť, či DDI interval v prípadoch non-elektívnych cisárskych rezov bol kritickým faktorom ovplyvňujúcim neonatálne a maternálné výsledky. Medzi novorodencami narodenými medzi 15 - 75-minútovým DDI nebol rozdiel v neonatálnych výsledkoch. Po 75 minútach bol u novorodencov signifikantne vyšší výskyt nižšieho Apgarového skóre v 5. minúte (menej ako 7) a 50 % novorodencov bolo nutné hospitalizovať na JIS.
Chauhan a kol. v dvojročnej retrospektívnej štúdii non-elektívnych cisárskych rezov uvádzajú, že interval DDI do 30 minút je ideálnym preventívnym opatrením v akútnom fetálnom distrese, ktoré aj odporúčajú, aj keď neúspech pri dosiahnutí tohto cieľa nie je asociovaný s podstatným zhoršením perinatálnych výsledkov.
Korhonen a kol. vypracoval prospektívnu štúdiu vo Fínsku o naliehavých cisárskych rezoch, kde porovnáva perinatálnu morbiditu a mortalitu v súvislosti so spôsobom prevádzky ústavnej pohotovosti. Zlé novorodenecké výsledky boli evidentné, keď bol zdravotnícky personál len „na telefóne“ - mimo zdravotníckeho zariadenia. Autori tejto štúdie navrhujú, aby malo každé klinické pracovisko nepretržite dostupný kompletný zdravotnícky personál.
Jednotlivé štúdie sa však vo svojich výsledkoch nezhodujú, preto zatiaľ nie je možné určiť štandardný, univerzálny postup. Väčšina štúdií ale súhlasí so štandardným používaním pravidla 30 minút pre DDI interval, ale tiež konštatuje, že pravidlo 30 minút nie je vždy dosiahnuteľné v rutinnej klinickej praxi.
tags: #slovnik #cudzich #slovh #elektivny #cisarsky #rez