Cytomegalovírus (CMV) v tehotenstve: Riziká, prevencia a dopady na plod

Cytomegalovírus (CMV) je bežný vírus, ktorý patrí do skupiny herpetických vírusov. Väčšina ľudí sa s ním stretne v detstve alebo v mladosti a často prebieha bezpríznakovo. Avšak, ak sa žena nakazí CMV počas tehotenstva, môže to predstavovať riziko pre plod. Informácie o CMV a jeho vplyve na tehotenstvo sú kľúčové pre včasnú diagnostiku, prevenciu a minimalizáciu možných komplikácií.

Čo je cytomegalovírus (CMV)?

CMV je piaty ľudský herpetický vírus (HHV5). Premorenosť dospelej populácie, v závislosti od spôsobu života, dosahuje 50 až 100 %. K prenosu nákazy dochádza blízkym kontaktom s človekom vylučujúcim vírus - transplacentárne, transfúziou alebo transplantáciou. Zdrojom nákazy môže byť moč, sliny, krv, cervikálny a poševný sekrét, ejakulát, fekálie alebo materské mlieko. Pri akútnej infekcii je vírus prítomný v monocytoch, polymorfonukleárnych leukocytoch a v T lymfocytoch. Najľahšie sa množí v epiteliálnych bunkách vývodov slinných žliaz a obličkových tubulov.

Ako sa CMV prenáša?

CMV sa prenáša prostredníctvom kontaktu s telesnými tekutinami osoby, ktorá má akútnu CMV infekciu. Medzi bežné spôsoby prenosu patria:

Kontakt so slinami: Zdieľanie jedla, nápojov, príboru alebo cmúľanie cumlíka dieťaťa. Mamičky by nemali cmúľať cumlíky alebo olizovať lyžičky svojich detí.
Kontakt s močom alebo stolicou: Najmä u malých detí, ktoré vylučujú vírus v moči a stolici. Pravidelné umývanie rúk, hlavne po prebaľovaní alebo utieraní soplíkov, je kľúčové.
Pohlavný styk: S osobou, ktorá má aktívnu CMV infekciu. Používanie kondómov môže znížiť riziko prenosu CMV.
Transfúzia krvi alebo transplantácia orgánov: Hoci je to menej časté, CMV sa môže preniesť aj týmito spôsobmi.
Transplacentárne: Z matky na plod počas tehotenstva.

Ženy s malými deťmi, alebo tie, ktoré s nimi pracujú, môžu byť počas tehotenstva vystavené väčšiemu riziku nákazy CMV. Bežný zvyk čistenia cumlíka v ústach matky alebo zdieľanie pohárov a príborov predstavuje významné riziko.

Riziká CMV infekcie počas tehotenstva

Ak sa tehotná žena nakazí CMV, vírus môže prejsť cez placentu a infikovať plod.

Primárna infekcia: Najväčšie riziko prenosu na plod je, keď sa matka nakazí CMV prvýkrát počas tehotenstva (primárna infekcia), najmä v prvom trimestri. Vtedy nemá vybudované protilátky. V prvom trimestri je to najcitlivejšie obdobie, keďže sa vyvíjajú všetky orgány dieťatka. Infekcia môže spôsobiť potrat alebo vážne vývojové poruchy (napríklad problémy s mozgom, sluchom či zrakom).
Reaktivácia alebo reinfekcia: Ak matka už prekonala CMV infekciu pred tehotenstvom, riziko prenosu na plod je nižšie, ale stále existuje. Opakujúca sa CMV infekcia môže bábätku mierne ublížiť. Ak sa žena s vírusom stretla pred tehotenstvom, má už protilátky a riziko pre bábätko je oveľa nižšie. Ak sa žena nakazí neskôr (2. a 3. trimester), riziko je menšie, ale stále hrozí spomalený rast bábätka alebo poškodenie mozgu a zmyslových orgánov.

Možné následky pre plod

Kongenitálna infekcia (kongenitálna cytomegália, cytomegalická inkluzívna choroba) môže mať vážne následky pre plod, vrátane:

Úmrtie plodu.
Kongenitálne malformácie:
- Hepatosplenomegália (zväčšenie pečene a sleziny).
- Trombocytopénia (znížený počet krvných doštičiek).
- Petechiálne hemorágie (drobné krvácania pod kožou).
- Mikrocefália (malá hlava).
- Žltačka.
- Vnútrolebečné kalcifikácie.
- Chorioretinitída (zápal sietnice a cievovky oka).
Porucha sluchu: Až 50 % detí s vrodenou CMV infekciou má poruchu sluchu. Porucha sluchu môže byť jednostranná aj obojstranná. Môže byť ľahká až veľmi ťažká, zvyčajne sa však s vekom dieťaťa zhoršuje a niekedy sa končí hluchotou. Porucha sluchu nemusí byť prítomná už pri narodení.
Neurologické problémy: Mentálne postihnutie, oneskorený vývoj.
Iné problémy: Problémy so zrakom, pľúcne problémy, žltačka, anémia, zväčšená pečeň a slezina, škvrny na koži alebo zápal očných spojiviek.

Niektoré deti sú infikované CMV vírusom počas tehotenstva, ale nemajú príznaky choroby pri narodení. Príznaky sa môžu rozvinúť v priebehu niekoľkých mesiacov až rokov.

Vrodená CMV infekcia - príčiny, príznaky, diagnostika, liečba, patológia

Diagnostika CMV infekcie v tehotenstve

Diagnostika CMV infekcie v tehotenstve zahŕňa sérologické testy na zistenie prítomnosti protilátok proti CMV v krvi matky.

Anti-CMV IgG (skríning): Tvoria sa spravidla o 1 týždeň neskôr ako IgM protilátky. Majú anamnestický charakter a perzistujú u väčšiny infikovaných osôb - obvykle celý život. Pozitívne IgG hovorí o prekonanej infekcii. Nejedná sa o aktívne ochorenie.
Anti-CMV IgM (skríning): IgM protilátky sa tvoria niekoľko týždňov po infikovaní CMV. Po prekonaní infekcie sa znižujú počas 4 - 6 mesiacov, niekedy môžu perzistovať roky.
Anti-CMV IgG avidita: Sila väzby medzi antigénom a IgG protilátkami umožňuje odlíšiť primárnu infekciu od reaktivácie, chronickej infekcie a perzistencie IgM protilátok. Sila väzby medzi protilátkami a antigénom narastá s vyzrievaním imunitnej odpovede počas trvania infekcie. Vysoká avidita anti-CMV IgG v 1. trimestri vylučuje primárnu infekciu počas tehotenstva a indikuje nízke riziko vnútromaternicového prenosu vírusu. Naproti tomu, interpretácia výsledku so stredne vysokou, respektíve vysokou aviditou stanovenou v 2. alebo 3. trimestri je obtiažná, nakoľko nie je možné jednoznačne vylúčiť primárnu infekciu počas tehotenstva.

Ak sa potvrdí primárna infekcia u matky, je vhodné odobrať a vyšetriť amniotickú tekutinu kvantitatívnou PCR metódou na prítomnosť CMV. Amniocentéza by sa mala vykonať najskôr v 20. až 21. týždni gravidity. Množstvo prítomných vírusov (výška vírusovej nálože) môže pomôcť pri odhadovaní rizika rozvoja symptomatickej CMV infekcie u plodu.

Vrodená infekcia u novorodencov sa môže zisťovať z moču a/alebo krvi. Hlavne u detí do 1 roka sa dá zistiť spätne z tzv. suchej kvapky krvi, ktorá sa odoberá dieťatku pri pôrode a skladuje sa v centrálnom archíve.

Interpretácia výsledkov

IgG pozitívne, IgM negatívne: Znamená prekonanú infekciu v minulosti.
IgG pozitívne, IgM pozitívne: Môže znamenať reinfekciu, reaktiváciu vírusu alebo falošne pozitívny výsledok IgM. Je potrebné vykonať ďalšie testy, ako napríklad test avidity IgG.
IgG negatívne, IgM pozitívne: Môže znamenať primárnu infekciu, ale je potrebné potvrdiť testom avidity IgG.
IgG negatívne, IgM negatívne: Znamená, že žena nebola nikdy predtým infikovaná CMV.

CMV nie je súčasťou rutinných tehotenských vyšetrení. Ak má žena podozrenie, môže požiadať o krvný test na protilátky. Vyšetrujú sa IgG a IgM protilátky. Treba však dodať dôležitú poznámku: test na IgM nie je vždy úplne presný - môže vyjsť pozitívne aj vtedy, keď žena už dávno prekonala staršiu infekciu. Preto sa často robí aj tzv. test avidity IgG, ktorý pomáha rozlíšiť, či ide o nedávnu alebo starú infekciu. Niekedy môže na CMV upozorniť aj ultrazvuk, keď lekár vidí u bábätka určité odchýlky.

V prípade prvej otázky, kde žena prekonala silný kašeľ v januári 2020, bola vtedy CMV negatívna (IGM negat, IGG 220), a potratila v 11. týždni. V druhom tehotenstve (od apríla 2020) bola v 19. týždni, s výsledkami IGM negat a IGG 203. Lekár ju poslal na infekčné, kde jej povedali, že vírus prekonala nedávno a mohlo to byť príčinou potratu. Keďže v druhom tehotenstve bola už pred ním negatívna na IGM, čo indikuje neaktívnu formu vírusu, a IGG protilátky sú prítomné (čo potvrdzuje prekonanú infekciu), riziko pre aktuálne tehotenstvo je výrazne nižšie. Vysoká hodnota IgG v oboch prípadoch naznačuje, že imunitný systém si s vírusom poradil a vytvoril dlhodobú pamäť. Dôležité je sledovanie, ale pravdepodobnosť negatívneho dopadu na plod je nízka, najmä ak sa v neskorších testoch potvrdí absencia aktívnej infekcie.

Prevencia CMV infekcie v tehotenstve

Hoci neexistuje vakcína proti CMV, existujú preventívne opatrenia, ktoré môžu znížiť riziko nákazy počas tehotenstva:

Dôkladná hygiena rúk: Časté umývanie rúk mydlom a vodou, najmä po kontakte s deťmi alebo ich telesnými tekutinami.
Vyhýbanie sa zdieľaniu jedla, nápojov a príboru: S deťmi alebo s osobami, ktoré môžu mať aktívnu CMV infekciu.
Čistenie hračiek a povrchov: Pravidelné čistenie hračiek a povrchov, ktoré prichádzajú do kontaktu s deťmi.
Vyhýbanie sa kontaktu so slinami pri cmúľaní cumlíkov alebo olizovaní lyžičiek: Mamičky by nemali cmúľať cumlíky alebo olizovať lyžičky svojich detí.
Bezpečný pohlavný styk: Používanie kondómov môže znížiť riziko prenosu CMV počas pohlavného styku.

Každá žena vo fertilnom veku by mala poznať svoj CMV status. Je možné zistiť históriu CMV pred otehotnením. Ak žena nedávno prekonala CMV infekciu, odporúča sa počkať s počatím dovtedy, kým jej hladina CMV IgM protilátok poklesne do zbytkových hodnôt a index avidity sa vyšplhá do priaznivých hodnôt. Toto môže trvať 6 - 12 mesiacov.

Ak sa žena s CMV stretla pred tehotenstvom, má už protilátky a riziko pre bábätko je oveľa nižšie. Ak žena ešte nie je tehotná, bolo by vhodné prediskutovať s lekárom, ako dlho by odporúčal počkať s otehotnením. Infekcia prebehla v minulosti, v tele zotrvávajú protilátky - odporúča sa dodržiavať hygienické návyky CMV prevencie počas tehotenstva, nakoľko opakujúca sa CMV infekcia môže bábätku mierne ublížiť.

Liečba CMV infekcie v tehotenstve

V súčasnosti neexistuje štandardná liečba CMV infekcie počas tehotenstva, ktorá by úplne zastavila vírus. V niektorých prípadoch sa môže zvážiť podávanie hyperimunného globulínu, ale účinnosť tejto liečby nie je jednoznačne potvrdená. Antivirotiká sa počas tehotenstva zvyčajne nepoužívajú, pretože by mohli bábätku uškodiť. Pri podozrení sa mamička starostlivo sleduje, robia sa ultrazvuky a krvné testy. Vakcína proti CMV zatiaľ nie je dostupná.

V prípade potvrdenej CMV primoinfekcie u matky je vhodné odobrať a vyšetriť amniotickú tekutinu kvantitatívnou PCR metódou na prítomnosť CMV. Amniocentéza by sa mala vykonať najskôr v 20. až 21. týždni gravidity. Množstvo prítomných vírusov (výška vírusovej nálože) môže pomôcť pri odhadovaní rizika rozvoja symptomatickej CMV infekcie u plodu. Je však dôležité podotknúť, že množstvo dôkazov o tejto liečbe je limitované, a efektívnosť a riziká tejto liečby nie sú zatiaľ potvrdené, preto v niektorých krajinách sa táto liečba neaplikuje.

Čo robiť, ak máte podozrenie na CMV infekciu?

Ak ste tehotná alebo plánujete otehotnieť a máte podozrenie, že ste sa mohli nakaziť CMV, je dôležité poradiť sa so svojím lekárom. Lekár vám môže urobiť potrebné testy a poskytnúť vám informácie o rizikách a možnostiach prevencie. Cieľom nie je vystrašiť, ale informovať. Väčšina mamičiek aj bábätiek je v poriadku, ale platí, že čím viac vieme, tým lepšie sa vieme chrániť.

V súvislosti s otázkami o opakovaných nálezoch z vaginálneho výteru (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, E.coli) a liečbou Macmirorom, ako aj o bezpečnosti pohlavného styku a orgazmu v 25. týždni tehotenstva s nepravidelným tvrdnutím podbruška, menštruačnými bolesťami a tlakom v krížoch, tieto témy sú odlišné od CMV. Opakované vaginálne infekcie si vyžadujú dôkladné sledovanie a liečbu pod dohľadom lekára, ktorý môže zvážiť rôzne antibiotiká alebo probiotiká. Pocity tvrdnutia podbruška a bolesti v krížoch v neskoršom štádiu tehotenstva môžu signalizovať hroziaci predčasný pôrod a vyžadujú lekársku pozornosť.

Zároveň je dôležité spomenúť, že CMV je len jedným z potenciálnych rizík počas tehotenstva. Iné infekcie ako rubeola, toxoplazmóza, syfilis, ovčie kiahne či pásový opar, rovnako ako preeklampsia či streptokok B, môžu mať tiež vážne následky pre plod. Včasná diagnostika a prevencia sú preto nevyhnutné pre zdravý priebeh tehotenstva.

tags: #tehotenstvo #po #prekonanej #cmv