Respiračné Komplikácie Donosených Novorodencov: Výzvy a Starostlivosť

Prvé týždne života sú z hľadiska ďalšieho vývoja extrémne nedonosených novorodencov kľúčové. Neznamená to však, že po zvládnutí týchto kritických začiatkov už majú svoj boj vyhratý. Čaká ich ešte dlhá cesta, kým si ich budú môcť rodičia odniesť z nemocnice domov. Táto cesta je často spojená s rôznymi respiračnými komplikáciami, ktoré si vyžadujú špecializovanú starostlivosť a pozornosť. Tento článok sa zameriava na objasnenie problematiky respiračných komplikácií u novorodencov, najmä u tých predčasne narodených, ich klinické prejavy, identifikáciu kriticky chorého novorodenca a iniciálny manažment, ako aj dlhodobé následky a preventívne opatrenia.

Akútne Respiračné Zlyhanie u Novorodencov: Život Ohrozujúci Stav

Akútne respiračné zlyhanie je život ohrozujúci stav, pri ktorom respiračný systém nedokáže zabezpečiť dostatočný prísun kyslíka do tkanív a eliminovať oxid uhličitý z tela. U novorodencov a detí predstavuje jednu z najčastejších príčin srdcového zlyhania a indikáciu pre kardiopulmonálnu resuscitáciu. Klinická prezentácia respiračného zlyhania u novorodencov nie je vždy špecifická, no existuje niekoľko varovných signálov, ktoré by mali lekárov upozorniť na potenciálne kritický stav.

Medzi tieto symptómy patrí:

Dyspnoe (dýchavičnosť): Zjavne sťažené dýchanie.
Zvýšená svalová námaha pri dýchaní: Viditeľné zapájanie pomocných dýchacích svalov.
Retrakcie: Vťahovanie mäkkých tkanív hrudníka medzi rebrá, nad kľúčnymi kosťami alebo pod hrudnou kosťou pri nádychu.
Výrazné pohyby nosných dierok (alárne súhyby): Rozširovanie nosných krídel pri nádychu.
Poruchy vedomia: Letargia, apatia alebo naopak podráždenosť.

Identifikácia týchto symptómov umožňuje včasné zabezpečenie intenzívneho monitoringu a adekvátnej liečby.

Príčiny Respiračného Zlyhania u Novorodencov

Respiračné zlyhanie u novorodencov môže mať rôzne príčiny, pričom ich možno rozdeliť do niekoľkých kategórií:

Respiračné Komplikácie u Ľahko Nezrelých Novorodencov

Ľahko nezrelý alebo takmer zrelý novorodenec je dieťa narodené medzi 34. až 36. gestačným týždňom (GT). Tieto deti, aj keď nie sú extrémne predčasne narodené, stále nie sú plne pripravené na život mimo maternice v porovnaní s donosenými novorodencami (narodenými v 37. až 42. GT). Majú vyššiu morbiditu a mortalitu. Medzi najčastejšie respiračné komplikácie patria pneumónia (zápal pľúc), prechodné tachypnoe novorodencov (TTN) a syndróm respiračnej tiesne (RDS). Príčinou týchto komplikácií je nezrelá autonómna respiračná odpoveď, nezrelý respiračný a surfaktantový systém, oneskorené odvodnenie pľúc, zvýšená pľúcna perfúzia a spomalená expanzia alveol. Pri porovnaní s donosenými novorodencami vyžadujú deti s RDS viac respiračnej podpory, či už distenčnej liečby alebo mechanickej ventilácie. Respiračné komplikácie sú príčinou vyššej mortality počas novorodeneckého obdobia (0,8 % u ľahko nezrelých oproti 0,4 % u donosených).

Ľahko nezrelí novorodenci nie sú len malá verzia dieťaťa donoseného. Nie sú vývojovo ani funkčne zhodní, z čoho vyplýva slabšie zvládnutie potenciálnych problémov. Majú vyššie riziko krátkodobej, ale aj dlhodobej morbidity. Všetky tieto komplikácie môžu viesť k predĺženej hospitalizácii alebo opakovaným hospitalizáciám v neskoršom období (15,2 % oproti 7,9 % u donosených detí). Majú až trikrát vyššiu incidenciu detskej mozgovej obrny. Časté je oneskorenie psychomotorického vývoja alebo mentálna retardácia.

Dlhšie hospitalizácie sa prejavujú aj v neskoršom období. Ľahko nezrelí novorodenci sú v prvých 2 týždňoch i počas prvých šiestich mesiacov života opakovane hospitalizovaní (1,8-krát častejšie v porovnaní s donosenými). Výskyt syndrómu náhleho úmrtia (SIDS) je u nich vyšší (1,3/1000 v porovnaní s 0,69/1000 u donosených).

Chronické Pľúcne Choroby (CHPCH)

Detské CHPCH sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Predčasný pôrod preruší vývoj pľúc. Doteraz máme pomerne málo poznatkov o včasnom postnatálnom vývoji pľúc. Niektorí autori publikovali práce o CHPCH, ktoré sú zapríčinené poruchou syntézy proteínu surfaktantu B (SP-B deficiency) a depozíciou glykogénu do interstícia. Porucha syntézy proteínu surfaktantu C (SP-C deficiency) sa vyskytuje u detí aj u dospelých.

Chronické pľúcne choroby včasného detského veku sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Najčastejšie sú chorobou moderného veku v kontexte novorodeneckej intenzívnej starostlivosti. Majú úzku súvislosť s neukončeným vývojom pľúc u predčasne narodených detí. V poslednom období sa zjavujú práce o geneticky podmienených chronických pľúcnych chorobách zapríčinených poruchou syntézy surfaktantu. Chronic lung diseases in the early childhood age appear in the context of development and maturation of the lung tissue. Mostly being in relation with modern intensive care in perinatal period, having a tight liaison with immature lung in preterm newborns. Lately appear works concerning the role of genetically induced defects in surfactant synthesis influencing lung affections. Chronické pľúcne choroby (CHPCH) u detí sa výrazne odlišujú od CHPCH u dospelých.

Bronchopulmonálna Dysplázia (BPD)

U detí narodených medzi 24. a 32. gestačným týždňom je najčastejšou chronickou pľúcnou chorobou bronchopulmonálna dysplázia (BPD), ktorú prvýkrát opísal Northway a spoluprac. v roku 1966. Predčasný pôrod preruší vývoj pľúc. Aj keď sú alveoly prítomné ojedinele už v 32. gestačnom týždni, ich rozmiestnenie je ukončené až v 36. týždni. BPD je definovaná ako pretrvávajúca potreba kyslíka viac ako 28 dní života, alebo inak povedané, potreba kyslíka po dovŕšení 36. (postkoncepčného) týždňa veku dieťaťa. Pri diagnóze BPD nejde o ochorenie vrodené, ale vyvíja sa postupne, zväčša ako dôsledok dlhodobej ventilačnej podpory u extrémne nedonosených bábätiek. Pľúcna ventilácia nepriaznivo vplýva na nezrelé pľúcne tkanivo, vedie k tvorbe zápalových zmien, jazvičiek, poškodeniu vývoja pľúcnych mechúrikov a abnormálnemu vývoju nezrelých pľúc.

Nová forma BPD je miernejšia forma chronickej pľúcnej choroby, ktorú charakterizuje dlhodobá závislosť od kyslíka a menej výrazné röntgenologické zmeny. Diagnóza a stupeň závažnosti sa môžu stanoviť u dieťaťa vtedy, ak pretrváva jeho závislosť od kyslíka aj 28 dní po narodení. Stupeň závažnosti sa hodnotí u detí narodených pred 32. gestačným týždňom v 36. postmenštruačnom týždni a u detí narodených po 32. GT v 56. týždni života.

K typickým prejavom patrí okrem závislosti na kyslíku aj zrýchlené dýchanie, omodrávanie pri námahe a neprospievanie. Diagnóza sa dá ľahko stanoviť na základe klinického obrazu a typických röntgenologických zmien. Najčastejšie ťažkosti detí s BPD sú opakované infekcie dýchacích orgánov, ktoré sú ťažšie svojím priebehom, majú horšiu odpoveď na liečbu a vyžadujú opakované hospitalizácie. Bronchitídy majú obštrukčnú zložku. Pneumónie sú podľa našich pozorovaní najčastejšie bakteriálne. Vzhľadom na svoju závažnosť a potrebu opakovaných hospitalizácií spomaľujú psychomotorický vývoj dieťaťa. Bronchiolitída ohrozuje dieťa respiračným zlyhaním a vyžaduje nákladnú intenzívnu starostlivosť. Najčastejšie ju spôsobuje RSV infekcia. V novorodeneckom veku môže byť BPD príčinou vývoja pľúcnej hypertenzie v neskoršom veku. V neskoršom veku pripomínajú infekcie dýchacích ciest bronchiálnu astmu, majú však ťažší priebeh, horšiu odpoveď na liečbu a ťažšie funkčné zmeny. Napriek opakovaným stavom dýchavičnosti, BPD nie je bronchiálna astma. Pri BPD nie je dôkaz eozinofilovej infiltrácie dýchacích ciest a ani atopie. V počiatočných štádiách BPD môžu byť inhalačné kortikoidy účinné, ale pri pokračovaní liečby BPD nemajú miesto.

Na terapiu BPD neexistuje žiadny špecifický liek. Liečba je zameraná hlavne na podporu dýchania a dodávky kyslíka; trvá aj niekoľko týždňov až mesiacov v závislosti od závažnosti ochorenia. V závažných prípadoch sa podávajú krátkodobé hormonálne lieky - kortikoidy, ktoré pôsobia protizápalovo, zlepšujú pľúcne funkcie a sú nápomocné pri zvládaní odpájania dieťaťa z pľúcnej ventilácie. Dôležitá je aj dlhodobá domáca kyslíková liečba (DDOT). Tá urýchľuje rast organizmu a jemu zodpovedajúce dozrievanie pľúc, zlepšuje toleranciu námahy (zvlášť príjem potravy bez vyčerpania). Znižuje riziko pľúcnej hypertenzie, aj keď neodstráni štruktúrne defekty pľúcnych ciev, ale znižuje reverzibilnú vaskulárnu rezistenciu. Zabraňuje negatívnym dôsledkom intermitentnej hypoxémie na vyvíjajúci sa mozog dieťaťa, ktorá je často skrytá „plastickosťou“ mladého centrálneho nervového systému.

Geneticky Podmienené Poruchy

Porucha génu kódujúceho SP-B (surfaktantový proteín B) je spojená s kongenitálnou formou pľúcnej alveolovej proteinózy. Gén pre SP-B je lokalizovaný na 2. chromozóme. Doteraz bolo opísaných mnoho mutácií. Klinicky sa prejavujú ako progresívne respiračné zlyhanie u donoseného dieťaťa s röntgenovými nálezmi ground-glass zatienení alebo vyvinutej fibrózy. Diagnózu možno stanoviť neprítomnosťou SP-B farbenia z tracheálneho aspirátu alebo pľúcnej biopsie. Táto porucha môže spôsobiť chronickú pľúcnú chorobu aj u starších detí. U niektorých detí s IPCH (idiopatickou chronickou pľúcnou chorobou) a normálnou štruktúrou génov SP-B a -C bola dokázaná mutácia ATP viažuceho kazetového transportéra A3 (ABCA3).

Surfaktantové proteíny SP-A až -D obsahujú manózu viažuci lecitín a sú súčasťou vrodenej obranyschopnosti pľúc. Vlastnosť povrchovej rozpínavosti pochádza z SP-B a SP-C.

Infekcie Dýchacích ciest

Respiračné detské ochorenia predstavujú ochorenia od nádchy, teda zápalu nosa a nosohltana, zápalu prínosových dutín, zápalu hrdla, hrtana, priedušnice až po zápaly priedušiek a pľúc. Okrem ochorení spôsobených prevažne vírusmi, menej často baktériami, tu radíme aj veľmi časté ochorenia alergickej etiológie, teda alergickú nádchu alebo bronchiálnu astmu. Každoročná sezóna akútnych respiračných ochorení prichádza predovšetkým v jesenných a zimných mesiacoch. Tieto ochorenia predstavujú najčastejšiu formu infekcií v každej vekovej kategórii, pre každú z nich však majú svoje charakteristiky a odlišnosti.

Akútne ochorenia horných dýchacích ciest patria medzi najčastejšie ochorenia, ktoré nás dokážu potrápiť aj viackrát do roka. Určitá frekvencia infekcií je považovaná za normálnu - hovoríme o tzv. fyziologickej chorobnosti. Ide predovšetkým o infekcie horných dýchacích ciest s miernym priebehom, bez komplikácií a bez nutnosti podávania antibiotík na ich zvládnutie. U detí predškolského veku to môže byť 6 až 8 infekcií za rok, u detí školského veku, adolescentov a dospelých sú to 2 - 4 infekcie za rok.

Respiračné ochorenia môžu postihovať horné a dolné dýchacie cesty, väčšinou ide o infekcie horných dýchacích ciest, len asi v 5 % sú postihnuté aj dolné dýchacie cesty. Až 90 - 95 % všetkých infekcií je vyvolaných rôznymi respiračnými vírusmi, preto len malá časť z celkového počtu má byť liečená antibiotikami. V etiológii respiračných infekcií dominujú až v 90 - 95 % vírusové patogény, preto používanie výrazu „viróza“ je naozaj na mieste. Menej častou príčinou je bakteriálna alebo kvasinková infekcia. Ak sa po počiatočnom zlepšení objaví druhá vlna zhoršenia príznakov a opäť sa vráti horúčka, hrozí riziko bakteriálnej superinfekcie, kde je už potrebná antibiotická liečba.

Akútne respiračné infekcie najčastejšie postihujú horné dýchacie cesty. Ak sa ochorenie rozšíri na dýchacie cesty pod hrtanom, hovoríme o infekcii dolných dýchacích ciest. Akútne respiračné ochorenia sú krátkodobé. Ich nástup je rýchly a doba trvania je zvyčajne krátka, niekoľko dní až týždňov.

Akútny zápal hltana (akútna faryngitída) a angína (tonzilitída): Medzi najčastejšie príznaky patria bolesti hrdla, škriabanie v krku, problémy s prehĺtaním, zdurenie krčných lymfatických uzlín, prípadne zápach z úst, u niektorých detí aj bolesti brucha.
Akútny zápal stredoušia (akútna otitída): Bolesť ucha, porucha sluchu, s alebo bez sekrécie z ucha.
Akútny zápal priedušnice (akútna tracheitída) a priedušiek (akútna bronchitída): S typickými príznakmi ako záchvaty nekontrolovateľného, bolestivého a neutíchajúceho kašľa, chrapot a bolesť na hrudi a horúčka. V 90 % dominujú vírusy, len u 10 % príčinou ochorenia sú baktérie.
Zápal pľúc (pneumónia): S charakteristickými príznakmi ako je kašeľ, zrýchlený dych, horúčka, bolesť na hrudníku a ťažkosti s dýchaním. V prípade obojstranného nálezu na RTG snímku hovoríme o obojstrannom zápale pľúc. Príčinou ochorenia sú vírusy, baktérie alebo zmiešané infekcie. Atypická pneumónia alebo studený zápal pľúc sa vyznačuje tým, že príznaky sa môžu objaviť až 3 týždne po infekcii.

Kľúčovým faktorom k nastaveniu správnej liečby je rozlíšenie medzi bakteriálnou a vírusovou infekciou. U malých detí dominujú predovšetkým rôzne respiračné vírusy, u starších pacientov aj atypické baktérie ako chlamýdie či mykoplazmy s nutnosťou antibiotickej liečby. Pri rozhodovaní lekára, či ide o infekcie, okrem veku pacienta je potrebné brať do úvahy aj aktuálnu epidemiologickú situáciu, charakter príznakov a ich trvanie. K rozhodnutiu, či je potrebné nasadiť antibiotiká alebo nie, pomôžu aj výsledky vykonaného CRP testu. Na vyšetrenie stačí odber jednej alebo viacerých kvapiek kapilárnej krvi. C-reaktívny proteín (CRP) predstavuje jeden z najčastejších markerov zápalu. Nie je nevyhnutné vyšetrovať CRP pri každej respiračnej infekcii, je však dôležitým orientačným parametrom pri rozhodovaní o možnom pôvode infekcie. Normálna koncentrácia CRP v sére zdravého človeka je nižšia ako 5 -10 mg/l. Hodnota C-reaktívneho proteínu (CRP) nad 40 -50 mg/l u dospelých a starších detí pri príznakoch respiračnej infekcie viac ako 1 deň je už obvykle známkou bakteriálnej infekcie.

Často sa pri priebehu akútnych respiračných ochorení objavujú tri komplikácie: sinusitídy, otitídy a pneumónie.

Sinusitída

Sinusitída je zápalové ochorenie sliznice prínosových dutín - vírusového alebo bakteriálneho pôvodu. Podľa lekárov sa môže začať u detí alebo dospelých suchým štádiom s nepríjemným pálením, suchosťou v nose a nosohltane, neskôr prejde do hlienovitej až vodnatej sekrécie. Hlieny zatekajú do hrdla, upchávajú nos a môžu spôsobiť až bolesti tváre. Sinusitída je považovaná za najbežnejšiu komplikáciu nádchy - rinitídy, chrípky či inej respiračnej choroby. Vzniká vlastne prestupom infekcie z nosovej dutiny a nosohltana do oblasti prínosových dutín, kde spôsobí zápal a opuch. Okrem pretrvávajúcej nádchy sa často objavujú aj tieto ďalšie príznaky:

Výtok z nosa, neskôr zablokovaný - upchatý nos
Strata čuchu
Zmena sfarbenia a konzistencie soplíkov (zelené, žlté, hnedé, nepriehľadné, husté)
Tlakové bolesti v oblasti nosa, v spánkovej oblasti, medzi očami, v čelovej oblasti
Bolesti hlavy
Zvýšená teplota
Zaľahnuté v ušiach
Bolesti v krku a pridružiť sa môže kašeľ
Celková slabosť, malátnosť
Niekedy až bolesti zubov

Na rozdiel od klasickej nádchy sa však sinusitída môže držať až 2 týždne a niekedy aj dlhšie. Liečba sa dá zvládnuť aj podomácky, hlavne pokojom na lôžku, podporou imunity vitamínmi, čerstvou zeleninou a ovocím, dôkladným smrkaním a pravidelným čistením nosa - aj preplachmi slanou vodou pomocou konvičky, v prípade zvýšenej teploty užívaním voľnopredajných liekov proti bolesti a horúčke (s obsahom paracetamolu alebo ibuprofénu). Ak sa však stav pacienta nezlepšuje ani po týždni liečby, je potrebné navštíviť lekára.

Otitída

Otitídy sú hlásené ako druhá najčastejšia komplikácia akútnych respiračných ochorení (ARO). Ide o časté zápalové ochorenie ucha a postihnúť môže ako vonkajší zvukovod, tak aj stredné ucho. Prejavuje sa bolesťou rôznej intenzity, najväčšou najmä v noci a tiež poruchou sluchu a výtokom z ucha.

Je potrebné odlišovať zápal vonkajšieho ucha - zvukovodu od stredného. K zápalom zvukovodu dochádza najčastejšie v lete po návšteve kúpalísk, ale výnimkou nie sú ani prievan, podráždenie vonkajšieho ucha a ušného kanálika špinavými prštekmi a nechtami, aj po nesprávnom čistení ucha vatovými tyčinkami. Zápal môže začať mykotickou infekciou s pocitom svrbenia a prejsť do bakteriálnej infekcie sprevádzanej bolesťou. Odohráva sa pred ušným bubienkom.

Častejšími sú však zápaly stredného ucha, ktoré sa odohrávajú práve za ušným bubienkom. Dôvodom vysokej frekvencie výskytu u detí je ešte nevyvinutá sluchová (Eustachova) trubica, ktorá spája stredné ucho s nosohltanom - aj preto k týmto zápalom dochádza často práve v období chrípkovej sezóny. Príčinou bývajú vírusy aj baktérie, teda je komplikáciou infekcie horných dýchacích ciest. Často za zápalmi stojí aj nesprávne vysmrkávanie hlienov, ich poťahovanie a zatekanie. Eustachova trubica sa zapáli, opuchne a za bubienkom sa hromadí tekutina, čo spôsobuje tlak a bolesť. „Za zápalom stredného ucha nestojí to, že deťom do ušiek nafúka, ako si mnohé mamičky myslia, ale je to infekt v nosohltane, husté soplíky, ktoré „zatečú zvnútra“ do ušiek,“ vysvetlila pediatrička.

Aj napriek tomu, ako hrozne to znie a koľko bolesti dokážu zápaly uška deťom spôsobiť, väčšina z nich v priebehu niekoľkých dní (2-3) odoznie spontánne. Opakované či ťažké zápaly však určite nepodceňujte a riaďte sa len odporúčaniami a nastavenou liečbou lekára.

Pneumónia

Zápal pľúc, známy aj ako pneumónia, je závažné ochorenie (infekcia) dýchacích ciest.

Extrémne Nedonosené Novorodenci: Špecifické Výzvy

Niektoré situácie prichádzajú v živote nečakane a musíme sa s nimi jednoducho vysporiadať. Platí to aj v prípade, ak sa bábätko vypýta na svet extrémne skoro. Za extrémne prematúrnych (nezrelých) novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g. Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. Obdobie medzi 23. až 26. týždňom sa v odbornej literatúre označuje aj názvom sivá zóna. Bábätká narodené v sivej zóne sú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou a pohybujú sa na veľmi tenkom ľade. Ich šanca na kvalitný život sa zvyšuje, pokiaľ sa narodia v perinatologickom centre s novorodeneckou jednotkou intenzívnej starostlivosti. Pre prognózu novorodencov má zásadný význam predpôrodná príprava vyzrievania pľúc pomocou kortikoidov, ktorá významne zvyšuje ich prežívanie a znižuje chorobnosť.

Keď sa bábätko narodí extrémne zavčasu, jeho orgány nie sú dostatočne zrelé a funkčné. Často nie je vopred jasné, či poskytnutá liečba pomôže dieťaťu prežiť s alebo bez postihnutia, alebo či bude viesť len k procesu predĺženia jeho umierania. Napríklad, kým novorodenec narodený v 24. týždni má šancu na prežitie 70 percent a riziko trvalých následkov cca 80 až 90 percent, v 28. týždni sa tieto čísla výrazne menia. Na druhej strane však treba podotknúť, že sú to len štatistické čísla. Neonatológovia (špecialisti, ktorí sa o takéto bábätká starajú) poskytnú rodičom všetky potrebné informácie týkajúce sa zdravotného stavu, šancí na prežitie a možných komplikácií. Nikto však nevie presne predvídať, čo bude nasledovať.

Ak dieťa po pôrode nedýcha, je prvým rozhodnutím, ktorému budú lekári a rodičia čeliť, či ho začať resuscitovať alebo nie. Najzraniteľnejšie obdobie, kedy nastáva najviac závažných komplikácií, je obdobie tesne po pôrode a následne prvé dva až tri týždne života. Pri rozhodovaní, či liečiť alebo nenavyšovať intenzívnu liečbu, je dôležité, či má bábätko poškodený mozog v dôsledku krvácania alebo nedokrvenosti. Z hľadiska prognózy je to najpodstatnejší ukazovateľ.

Extrémne nedonoseným novorodencom hrozí ihneď po narodení riziko podchladenia kvôli nedostatku podkožného tuku, tenkej nezrelej koži a nepomeru medzi povrchom tela a hmotnosťou. Nedovyvinuté pľúca, nedostatočná svalová sila a nedostatok látky zvanej surfaktant, spôsobujú iniciálne problémy s dýchaním.

Aj keď má novorodenec spontánnu dychovú aktivitu, tá je zväčša nedostatočná. Ak sa stav dieťaťa zhoršuje napriek ventilačnej podpore, je potrebné podanie látky, ktorá znižuje povrchové napätie pľúc, tzv. surfaktantu. Preferovaným spôsobom je jeho podanie cez tenkú hadičku zavedenú do priedušnice pomocou laryngoskopu, tzv. LISA metódou.

Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. "nest" a iné. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici.

Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia, t.j. CPAP (kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách), pokiaľ je nevyhnutnou podmienkou dostatočná spontánna dychová aktivita. Na podporu dýchania a prevenciu apnoických páuz (vynechávanie dychu) sa podávajú lieky. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi oxid uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia.

Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka. Mal by byť podávaný v takých koncentráciách, aby sa udržali cieľové saturácie krvi kyslíkom v rozmedzí 90 až 94 percent. Pri prejavoch nízkeho krvného tlaku je potrebné doplniť objem tekutín a podporiť krvný obeh liekmi, tzv. vazopresormi. Cirkulačná nestabilita môže byť spôsobená aj pretrvávaním srdcového skratu medzi aortou a pľúcnicou - otvorený artériový duktus.

Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. Musí obsahovať adekvátny príjem tekutín a živín, aby zabezpečila primeraný rast bábätka. S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Podáva sa cez výživovú cievku zavedenú do žalúdka. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava. Ak nemá mamička dostatok materského mlieka, dieťa sa nastavuje na špeciálnu mliečnu výživu pre predčasne narodené deti, ktorá je obohatená o tuky, bielkoviny a minerály.

Extrémne nedonosení novorodenci sú vzhľadom na nezrelý imunitný systém veľmi náchylní na infekčné komplikácie. Prispieva k tomu aj množstvo hadičiek a podporných prístrojov, od ktorých sú závislí a pomáhajú im udržať sa pri živote. Extrémne predčasniatka sú veľmi krehké bytosti, ale sú to zároveň veľkí bojovníci, ktorí si zaslúžia náš obdiv, lásku, podporu. Potrebujú, aby sme ich vedeli počúvať a byť im nápomocní.

Ďalšie Komplikácie a Syndrómy

Okrem respiračných problémov môžu predčasne narodené deti čeliť aj ďalším závažným komplikáciám:

Nekrotizujúca Enterokolitída (NEC)

Patrí medzi najčastejšie a najzávažnejšie črevné ochorenia predčasne narodených novorodencov. Dochádza pri nej k zápalovým zmenám tenkého a hrubého čreva, ktoré môžu viesť k odumretiu časti, eventuálne celého čreva. Vyskytuje sa takmer výlučne u novorodencov narodených pred 32. týždňom tehotnosti, u donosených novorodencov je výskyt zriedkavý. Príčiny vzniku ochorenia sú multifaktoriálne. Ochorenie sa zväčša vyvinie v 2. až 4. týždni života. Diagnóza sa stanoví na základe klinického obrazu a potvrdí röntgenovým alebo ultrazvukovým vyšetrením. Pri potvrdení diagnózy NEC je potrebné neodkladne zahájiť liečbu. Tá spočíva v prvom kroku vo vynechaní kŕmenia, podávaní antibiotík, tekutín a živín cez infúziu. Pri neúspechu konzervatívnej liečby, resp. v prípade, keď dôjde k prederaveniu čreva, je dieťa indikované na operačný výkon. Cieľom operácie je odstránenie odumretých častí čreva a vývod zdravej časti čreva cez brušnú stenu. Následné znovuzavádzanie mlieka musí prebiehať veľmi pomaly a opatrne. Prognóza závisí od závažnosti ochorenia. V ľahších prípadoch sa črevo plne zregeneruje po vynechaní príjmu stravy a antibiotickej liečbe. Horšiu prognózu majú novorodenci, ktorí podstúpili operačný výkon s odstránením časti čreva. Čím dlhší úsek čreva je potrebné odstrániť, tým väčšie problémy môže dieťa mať so vstrebávaním živín (vznik tzv. syndrómu krátkeho čreva). V prípadoch, keď je potrebné vyviesť časť čreva cez brušnú stenu (tzv. stomia), je nutná dlhodobá starostlivosť a rehabilitácia.

Retinopatia Predčasne Narodených (ROP)

Je ochorenie očí, ktoré sa vyskytuje výlučne u predčasne narodených novorodencov. Jeho podstatou je abnormálny rast ciev sietnice, ktorý môže viesť k refrakčným chybám oka, v najzávažnejších prípadoch až k slepote. Vyskytuje sa u 50 percent detí narodených pred 32. týždňom tehotenstva. Cievy sa v sietnici začínajú tvoriť od 16. týždňa tehotnosti, a to v smere od stredu oka k jeho periférii. Ak sa dieťa narodí predčasne, normálny vývoj ciev v sietnici sa preruší. Miesto nich sa tvoria nové, atypické cievy, ktoré sa rôzne točia, nadvihujú sietnicu a v najťažších prípadoch môžu viesť až k jej odlúčeniu. ROP nemá u novorodencov žiadne špecifické prejavy. Jediným spôsobom, ktorým sa dá ochorenie zistiť, je oftalmologické (očné) vyšetrenie. Cieľom liečby je zastaviť abnormálny rast nových ciev, a tak predísť závažnému poškodeniu zraku až slepote. Najpoužívanejšou liečebnou metódou je laserová fotokoagulácia, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii. Prognóza ROP závisí od závažnosti ochorenia. Čím je ochorenie v pokročilejšom štádiu, tým je vyšší predpoklad výskytu očných chýb (krátkozrakosť, ďalekozrakosť, škúlenie) v priebehu prvých troch rokov života.

Anémia

Je chorobný stav spôsobený nízkou hladinou červených krviniek a krvného farbiva hemoglobínu. Prvé dni života počas pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti potrebujú väčšinou ťažko nedonosené deti opakované transfúzie červených krviniek. Keď dieťa prijíma dostatočné množstvo mlieka, pridáva sa do liečby kyselina listová a železo vo forme kvapiek ako prevencia závažných foriem anémie.

Rachitída (Krivica)

Je nedostatočná mineralizácia kostí spôsobená nedostatkom vápnika a fosforu vo výžive. Predčasne narodení novorodenci majú nízke zásoby minerálov - vápnika a fosforu. Na svoj zrýchlený rast, vývoj a denzitu (hustotu) kostí potrebujú zvýšenú dodávku práve týchto minerálov, ale aj bielkovín a vitamínu D. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, vápnika, fosforu, aby spĺňalo výživové potreby pre predčasne narodené deti, je potrebné ho obohacovať (fortifikovať).

Liečba Respiračného Zlyhania u Novorodencov

Cieľom liečby akútneho respiračného zlyhania je korekcia hypoxémie a podpora ventilácie.

Neinvazívna ventilačná podpora: Často sa využíva pozitívny endexpiračný tlak (PEEP) a/alebo oxygenoterapia s vysokým prietokom.
Umelá pľúcna ventilácia: V indikovaných prípadoch je nevyhnutná umelá pľúcna ventilácia s nutnosťou intubácie pacienta. Dôležité je predchádzanie poškodenia pľúc umelou pľúcnou ventiláciou, kedy dochádza k poškodeniu štruktúry alveol, k pľúcnemu edému, zápalu a fibróze. Sú známe 4 mechanizmy vedúce k takému postihnutiu: barotrauma (vysoké tlaky), volumotrauma (veľké objemy), atelektotrauma (kolaps alveol a ich reexpanzia) a biotrauma (zápal).
Farmakologická liečba: V liečbe sa využívajú lieky s bronchodilatačným účinkom súbežne s kauzálnou liečbou príčiny respiračného zlyhania.
Surfaktant: Podanie surfaktantu predčasne narodenému dieťaťu.
Diuretiká, kortikoidy a bronchodilatanciá: V prípade rozvoja BPD ešte počas pobytu dieťaťa na novorodeneckom oddelení.

Prevencia Respiračného Zlyhania

Prevencia vzniku respiračného zlyhania u novorodencov zahŕňa:

Antenatálna liečba a prevencia: Podanie kortikoidov matke pred očakávaným predčasným pôrodom.
Šetrné ventilačné režimy: Predchádzanie poškodenia pľúc umelou pľúcnou ventiláciou.
Dôsledná diagnostika a liečba respiračných infekcií: Včasná diagnostika a liečba respiračných infekcií, správny prístup k teplote u detí.
Podpora zdravého životného štýlu: Snažte sa svoje dieťa motivovať ku každodennému pohybu, napríklad spoločným športom alebo krúžkami s pohybovými aktivitami. Posvieťte si na zlepšenie jedálnička dieťaťa. Pridajte doň čerstvú zeleninu či ovocie, vlákninu, zdravé tuky a bielkoviny v nespracovaných potravinách, a naopak skúste obmedziť spracované potraviny (najmä fastfood).
Prevencia spánkového apnoe: U detí sa najčastejšie vyskytuje obštrukčné spánkové apnoe vo veku od 2 do 10 rokov. Najčastejším príznakom je hlasné chrápanie.

Aktuálna Epidemiologická Situácia a Bežné Respiračné Vírusy

Respiračné infekcie predstavujú významný problém u novorodencov a malých detí, pričom niektoré vírusy môžu viesť k závažným komplikáciám. Hoci celková chorobnosť na respiračné ochorenia mierne klesla, detská populácia, najmä deti do 5 rokov, zostáva najviac ohrozenou skupinou. V posledných týždňoch bola na Slovensku zaznamenaná vysoká chorobnosť na akútne respiračné ochorenia a chrípku, pričom najviac postihnuté boli deti do 5 rokov. Hlásené boli lokálne epidémie chrípky v každom kraji, niekde aj na okresnej úrovni. Prerušený výchovno-vzdelávací proces bol v mnohých zariadeniach, vrátane materských, základných a stredných škôl.

Medzi najčastejšie identifikované vírusy patria rhinovírusy a adenovírusy.

Rhinovírusy: RNA vírusy z čeľade Picornaviridae, sú zodpovedné za viac ako 50 % prípadov nachladnutia.
Adenovírusy: Skupina DNA vírusov, ktoré spôsobujú infekcie dýchacích ciest. Najčastejšie postihujú deti do 5 rokov. Príznaky adenovírusovej infekcie zahŕňajú bolesti v krku, nádchu a kýchanie, bolesti hlavy, kašeľ, horúčku, ušnú infekciu (zápal stredného ucha), ružové oko (konjunktivitída), zdurené lymfatické uzliny a hnačky. Liečba adenovírusových infekcií je symptomatická, antibiotiká sú neúčinné.

Respiračný Syncyciálny Vírus (RSV) je bežný vírus, ktorý môže spôsobiť rôzne závažné infekcie dýchacích ciest. Predstavuje nebezpečenstvo pre deti novorodeneckého a dojčenského veku, u ktorých môže byť príčinou ťažkých ochorení dolných dýchacích ciest, ako je bronchiolitída - zápal drobných priedušničiek (bronchiolov) a najťažšia forma infekcie RSV.

Diagnostika RSV infekcie je založená na podozrení u detí do 2 rokov s typickými príznakmi bronchiolitídy: dyspnoe (sťažené dýchanie), tachypnoe (zrýchlené dýchanie), zaťahovanie medzirebrových priestorov, pískanie pri výdychu, nechutenstvo, horúčka (môže, nemusí byť), bledosť až omodrávanie. Je možné vyšetrenie pomocou metódy PCR, čiže priamou diagnostikou vírusu z nazofaryngeálneho sekrétu, steru alebo sekrétu z bronchoalveolárnej laváže. Ďalej je možné použiť rýchlu detekciu antigénu vírusu.

Liečba respiračných infekcií u novorodencov a malých detí sa zameriava na zmiernenie príznakov a podporu dýchacích funkcií. Preventívne opatrenia zahŕňajú vyhýbanie sa kontaktu s chorými osobami, dôkladnú hygienu rúk, dodržiavanie respiračnej etikety (kašľať a kýchať do vreckovky alebo lakťa), časté vetranie miestností, pravidelnú dezinfekciu povrchov, nezdieľanie osobných predmetov, očkovanie proti chrípke a obmedzenie podávania rúk a objatí. V škôlkach sa odporúča vstupný ranný filter, aby sa zamedzilo vstupu chorých detí do kolektívu.

Prevencia RSV zahŕňa zabránenie kontaktu prechladnutého človeka s malým dieťatkom, nedovolenie fajčenia v blízkosti bábätka, pravidelné vetranie a trávenie času vonku na čerstvom vzduchu, vyhýbanie sa nákupným centrám, verejnej doprave a hromadným podujatiam, a informovanie sa o možnosti preventívneho podávania protilátok pre rizikové deti.

Chronické Pľúcne Ochorenia u Detí: BPD a Cystická Fibróza

Chronické pľúcne choroby (CHPCH) u detí sa výrazne odlišujú od CHPCH u dospelých. Detské CHPCH sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Predčasný pôrod preruší vývoj pľúc.

Bronchopulmonálna Dysplázia (BPD): Ako už bolo spomenuté, u detí narodených medzi 24. a 32. gestačným týždňom je najčastejšou chronickou pľúcnou chorobou BPD. Klinické prejavy BPD zahŕňajú opakované infekcie dýchacích orgánov, bronchitídy s obštrukčnou zložkou, pneumónie, bronchiolitídu a pľúcnu hypertenziu. Liečba BPD zahŕňa diuretiká, kortikoidy a bronchodilatanciá. Dôležitá je dlhodobá domáca kyslíková liečba (DDOT).
Cystická Fibróza: Cystická fibróza je geneticky podmienené ochorenie, ktoré sa klinicky prejavuje na viacerých orgánových sústavách. Príznaky cystickej fibrózy zahŕňajú chronický kašeľ s vykašliavaním hustého spúta, opakované zápaly pľúc, opakované sínusitídy, upchatý nos, intoleranciu námahy, zlé vstrebávanie tukov, proteínov a vitamínov, zápal pankreasu, zápchu alebo hnačku a slaný pot. Liečba cystickej fibrózy musí byť komplexná a závisí od konkrétnych prejavov ochorenia.

Dôležitosť Prevencie a Očkovania

Prevencia a očkovanie sú najúčinnejšie spôsoby, ako znížiť riziko respiračných infekcií u novorodencov a malých detí. Každé dieťa s bronchopulmonálnou dyspláziou by malo byť po prepustení z nemocnice sledované detským pneumológom a kardiológom. Kľúčovú úlohu v starostlivosti o deti s BPD po prepustení z nemocnice hrajú rodičia.

Starostlivosť po Prepustení z Nemocnice

Starostlivosť o závažne nedonosených novorodencov sa prepustením z nemocnice nekončí, ale prechádza do rúk rodičov a ambulantných pediatrov. Okrem toho tieto bábätká pravidelne navštevujú špecializovanú ambulanciu pre deti s perinatálnym rizikom a celý rad odborných ambulancií. Rodičia sú edukovaní o domácej starostlivosti, vrátane správneho kŕmenia, sledovania dýchania a rozpoznávania varovných signálov.

Záver

Respiračné komplikácie u donosených novorodencov, najmä u tých predčasne narodených, predstavujú vážnu výzvu v neonatálnej starostlivosti. Od syndrómu respiračnej tiesne až po chronické pľúcne ochorenia ako bronchopulmonálna dysplázia, tieto stavy vyžadujú komplexný prístup zahŕňajúci podporu dýchania, farmakologickú liečbu, a v niektorých prípadoch aj dlhodobú podporu. Včasná identifikácia, adekvátna liečba a dôsledná následná starostlivosť sú kľúčové pre minimalizáciu dlhodobých následkov a zabezpečenie čo najlepšej prognózy pre tieto krehké bytosti. Prevencia, vrátane antenatálnej starostlivosti a očkovania, hrá tiež zásadnú úlohu v znižovaní výskytu respiračných komplikácií.

tags: #respiracne #komplikacie #donoseny #novorodenec