Roztrúsená skleróza a materstvo: Komplexný sprievodca tehotenstvom a pôrodom
Roztrúsená skleróza (SM) je chronické autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje centrálny nervový systém. Diagnostikuje sa najčastejšie u mladých dospelých, teda v období, kedy mnohí plánujú založenie rodiny. Hoci v minulosti bolo tehotenstvo u žien s SM považované za rizikové, v súčasnosti sa vďaka pokrokom v medicíne pohľad na túto otázku zmenil. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o rizikách a možnostiach tehotenstva a pôrodu u žien s roztrúsenou sklerózou.
Vplyv SM na plodnosť a tehotenstvo
Skleróza multiplex ako taká nemá priamy vplyv na plodnosť. Rovnako ani nezvyšuje riziko potratu či porúch plodu. Ženy s SM môžu otehotnieť a porodiť zdravé dieťa. Riziká, ktoré im v súvislosti s tehotenstvom a pôrodom hrozia, sú rovnaké ako u iných žien.
V minulosti sa predpokladalo, ešte pred zavedením MRI zobrazovacej techniky, že prvý výskyt ochorenia je v postpubertálnom veku. MRI posunulo hranicu výskytu už do detských liet. Napriek tomu treba povedať, že výskyt, resp. prvá diagnostika SM je vo väčšine prípadov medzi 20.-40. rokom života. A je to vek, v ktorom si mladí ľudia plánujú založiť rodinu a mať deti. V ostatnej dobe sme svedkami akejsi „módy“, kedy sa odkladá prvé tehotenstvo a materstvo do neskoršieho veku. Predpokladá sa, že okolo 80% žien v čase potvrdenia gravidity je bezdetných. A preto je treba o týchto otázkach otvorene hovoriť. Plánovanie rodičovstva by malo byť súčasťou výchovy k sexualite mladých ľudí vo všeobecnosti.
V čase, keď sa niektorí lekári začali venovať neurológii, koncom 70-tych rokov minulého storočia, sa tehotenstvo neodporúčalo pre možnosť zhoršenia priebehu ochorenia. Je pravdou i to, že v tej dobe sme na liečbu SM nemali žiadne lieky. Dokonca v indikáciách „prerušenia“ tehotenstva z medicínskych dôvodov bola medzi inými závažnými ochoreniami i SM. Očakávalo sa, že po pôrode dôjde k zhoršeniu priebehu SM. Zistilo sa tiež, že ak sa interrupcia uskutočnila do 8-mich týždňov trvania gravidity, výskyt SM bol nižší ako percento výskytu po pôrode. Ale ak sa gravidita zistila neskôr, teda po 8-mich týždňoch tehotnosti a tehotnosť sa ukončila interrupciou, neznížilo to percento výskytu SM u žien, ktoré na svet priniesli svoje potomstvo. Inými slovami, je jedno či sa tehotenstvo ukončí pôrodom alebo interrupciou vykonanou po ôsmom týždni tehotenstva. V tomto prípade je percento výskytu ataku ochorenia rovnaké! Zistilo sa tiež, že z dlhodobého hľadiska správne naplánované tehotenstvo, priebeh ochorenia resp. výskytu ataku, SM nezhoršuje. V ostatnej dobe sa publikovali štúdie, že tehotenstvo by mohlo mať z hľadiska dlhodobej progresie disebility mierne protektívny charakter.
Plánovanie tehotenstva
Pre budúce mamičky s SM je dôležité tehotenstvo starostlivo plánovať. Lekári spravidla odporúčajú otehotnieť v stabilizovanom stave, ideálne 6 až 12 mesiacov po poslednom ataku ochorenia. Pokiaľ je to možné, je vhodné prerušiť užívanie niektorých liekov ešte pred otehotnením, aby sa predišlo možnému poškodeniu plodu v prvom trimestri.
Správne naplánované tehotenstvo je kľúčové. Tak ako u ostatných závažných chronických ochorení musí byť gravidita plánovaná v období klinickej stability ochorenia a stability ochorenia v zobrazovacích technikách. Snáď najúčinnejšou prevenciou neplánovanej gravidity sexuálne žijúceho páru je antikoncepcia. Ponúkajú sa mechanické, chemické či hormonálne druhy antikoncepcie. Samozrejme, odporúčajú sa najmä tie, ktoré majú v praxi najnižšie riziko zlyhania. Je tiež vhodné kombinovať dva druhy antikoncepcie súčasne. Antikoncepcia by mala byť páru „ušitá“ na mieru. Z hľadiska gynekologického by antikoncepcia mala byť k žene čo najšetrnejšia a mala by mať čo najmenej nežiadúcich účinkov. V súčasnej dobe narastá počet neplodných manželstiev. Samozrejme príčin je viac. Jednou z nich je aj odďaľovanie založenia rodiny manželským párom do vyššieho veku, kedy, žiaľ, zaznamenávame fyziologické zníženie plodnosti i u zdravých žien. Zaznamenal sa tiež nárast autoimunitnej thyreoiditídy v populácii žien, čo tiež môže viesť k zníženiu pravdepodobnosti otehotnenia. Aj somatické poruchy - spasticita, rôzne paretické prejavy či sexuálne dysfunkcie môžu hrať nie nepodstatnú príčinu v ethiológii neplodného manželstva. Nič však nenasvedčuje, že SM a jej liečba by - a priori - mala mať priamy vplyv na plodnosť v negatívnom slova zmysle.
Je dôležité si uvedomiť, že každá žena s SM je jedinečná a priebeh ochorenia sa môže líšiť. Preto je nevyhnutný individuálny prístup k liečbe a plánovaniu tehotenstva.
Liečba SM a tehotenstvo
Záleží na type liečby, ktorú užívate. Niektoré lieky vymiznú z tela rýchlejšie, iné pomalšie. Veľká väčšina liekov ale nie je teratogénna. To znamená, že ich prípadné užívanie na začiatku tehotenstva neovplyvní vývoj plodu. V poslednej dobe boli dokonca schválené 2 prípravky (interferón beta a glatirameracetát), ich podávanie je možné zvážiť i počas tehotenstva. Vo vzácnych prípadoch s veľmi vysokou aktivitou ochorenia, musí byť ponechaná liečba v priebehu celého tehotenstva alebo v jeho časti. V týchto prípadoch je treba zvážiť stabilizáciu ochorenia matky voči rizikám, ktoré prináša liečba pre nenarodené dieťa. Toto riziko sa líši v závislosti na užívanom lieku.
Ak je žena liečená niektorým preparátom DMT (liečba ovplyvňujúca priebeh ochorenia), keďže nebola ich bezpečnosť v gravidite testovaná, riadime sa výsledkami klinických pozorovacích štúdií a registrov gravidít, ktoré preukázali, že v prípade liečby interferónom beta je o niečo vyšší výskyt spontánnych potratov, než u zdravých žien. Pacientke by malo byť odporúčané, krátko pred počatím túto liečbu vysadiť, najneskôr v dobe potvrdenia gravidity. Podobne je to aj pri lieku glatirameracetát a natalizumab. Ak je žena liečená imunosupresívami - cytostatikami (azatioprin, metotrexát), mali by sa vysadiť 3 - 6 mesiacov pred počatím, pri preparáte cyklofosfamid je to 6 mesiacov, a pri liečbe mitoxantrónom až 9 mesiacov. U mužov nie je potrebné liečbu interferónmi, glatirameracetátom alebo kortikoidmi vysadzovať.
Vzhľadom k rizikovému faktoru nízkej hladiny vitamínu D3 pre vznik SM u potomstva, odporúča sa podávanie vitamínu D3 v dávke 1000-2000 IU/denne. Identifikovaných bolo niekoľko rizikových faktorov pre SM, ako je napríklad fajčenie, niektoré vírusové infekcie a nedostatok slnečného svetla (vitamín D). Ženám s SM sa odporúča pravidelne dopĺňať vitamín D. Jeho nedostatok totiž môže byť u dieťaťa práve jedným z faktorov vzniku sclerosis multiplex.
Pri skleróze multiplex sa odporúča strava s nižším obsahom nasýtených tukov a sacharidov. Vhodný je vyšší príjem omega mastných kyselín. Fajčenie zhoršuje priebeh ochorenia. Konzumácia alkoholu sa tiež neodporúča.
Priebeh tehotenstva a pôrodu
Mnohé ženy s roztrúsenou sklerózou pociťujú počas tehotenstva zmiernenie príznakov SM. Je to obdobie imunotolerancie, kedy choroba „spí“. Tehotenstvo nemá negatívny vplyv na dlhodobú prognózu ochorenia. Naopak, gravidita môže mať priaznivý efekt na dlhodobý priebeh sklerózy multiplex.
S tým, ako sa vaše telo bude zväčšovať, môžete mať postupne problémy s rovnováhou. Uprednostnite prirodzený pôrod, ak nie sú iné komplikácie. Lekári v spomínanom materiále zdôrazňujú, výber spôsobu pôrodu je na pôrodníkovi. Čo je iné oproti zdravým matkám, tak je mierne zvýšené riziko pomalšieho nástupu druhej doby pôrodnej a zvýšený počet cisárskych rezov. Napriek tomu sa však ženám odporúča rodiť prirodzene.
Počas gravidity nastáva - vďaka vplyvu tehotenských hormónov - všeobecne imunotolerančný stav, a ochorenie máva zvyčajne mierny priebeh. Mnoho pacientok sa cíti veľmi dobre, a relapsy vôbec nemávajú. Ak je nutné podanie vysokých dávok kortikoidov alebo cytostatík v prvých troch mesiacoch gravidity, riziko vzniku vývojových chýb plodu je vysoké. V 2. a 3. trimestri je toto riziko pre plod menšie. Krátkodobé podanie nízkych dávok kortikoidov (10 - 5 mg) sa považuje za bezpečné.
Pôrod, vedenie pôrodu a starostlivosť o ženu počas pôrodu a po ňom je v plnej kompetencii pôrodníka. Analgéza /podávanie liekov proti bolesti/, miestna, spinálna, epidurálna alebo celková anestéza nie sú kontraindikované a nemajú vplyv na priebeh SM. Deti matiek s SM sú donosené s normálnou pôrodnou váhou, nebol štatisticky dokázaný vyšší výskyt malformácií v porovnaní so zdravou populáciou.
Niektoré ženy s SM uvádzajú, že počas tehotenstva pociťujú zmiernenie príznakov SM, čo je pripisované obdobiu imunotolerancie, kedy choroba „spí“. Tehotenstvo vo všeobecnosti nemá negatívny vplyv na dlhodobú prognózu ochorenia a naopak, gravidita môže mať priaznivý efekt na dlhodobý priebeh sklerózy multiplex. Avšak, ako sa telo zväčšuje, môžu sa objaviť problémy s rovnováhou. Pri absencii iných komplikácií sa uprednostňuje prirodzený pôrod. Výber spôsobu pôrodu je vždy individuálnym rozhodnutím pôrodníka. Zatiaľ čo riziko pomalšieho nástupu druhej pôrodnej doby a vyšší počet cisárskych rezov sú mierne zvýšené v porovnaní so ženami bez SM, prirodzený pôrod je stále odporúčaný.
Riziko dedičnosti
Hoci má na roztrúsené skleróze svoj podiel aj dedičnosť, neplatí zákonite, že sa postihnutej žene narodí aj choré dieťa. Naopak, je 95-percentná pravdepodobnosť, že dieťa roztrúsenou sklerózou v dospelosti trpieť nebude. Ak ju však majú obaja rodičia, pravdepodobnosť ochorenia u dieťaťa je až 30-percentná.
Štatistika hrá pri SM veľkú rolu. Určuje určitú pravdepodobnosť rizika výskytu SM v ďalšom pokolení. Riziko, že zdravý jedinec ochorie na SM je na úrovni 0,2%. Riziko výskytu SM u potomka, vzrastá na 2% a v prípade dvojčiat je riziko na úrovni 5%, ale v prípade narodenia jednovaječných dvojčiat riziko vzrastá až na 25%.
Popôrodné obdobie a dojčenie
Počas prvých 9 mesiacov po pôrode máva až 40 percent žien relaps (vzplanutie) ochorenia. Vyššia pravdepodobnosť je u žien, ktoré mávali časté relapsy už pred otehotnením. Preto sa treba s lekárom poradiť, kedy je potrebné opätovne nasadiť liečbu, ktorá bola počas tehotenstva prerušená.
Či je dojčenie vhodné, rozhodne váš neurológ po vyhodnotení aktivity ochorenia pred tehotenstvom a po pôrode. Nedávno bolo schválené podávanie interferónu beta 1-a aj počas dojčenia. Materské mlieko obsahuje protilátky, ktoré sú pre novonarodenca dôležité z hľadiska ochrany proti infekciám, pretože po narodení samé ešte nemá primerane vyvinutý imunitný systém. Preto je najmä počas prvých štyroch až šiestich mesiacov dojčenie dôležité. Je známe, že dojčené dieťa je z dlhodobého hľadiska v menšom riziku vzniku cukrovky, alergie alebo obezity. Pri stabilizácii ochorenia je možné dojčenie povoliť až na 6 mesiacov.
V popôrodnom období, najmä v prvých troch mesiacoch, je vyššie riziko vzniku relapsu SM. V minulosti sa relaps po pôrode vyskytol u 20-30% rodičiek. V súčasnosti sa ochorenie aktivuje asi u 14% rodičiek. Zistilo sa, že práve klinická stabilita SM v posledných 12-tich mesiacoch pred graviditou znižuje percento relapsu ochorenia.
Dojčenie dieťaťa nezhoršuje priebeh SM ani z krátkodobého ani z dlhodobého hľadiska, dokonca môže mať až protektívny účinok. Samozrejmosťou by mal byť monitoring SM neurológom nielen počas gravidity, ale aj v popôrodnom období. Monitoring nielen klinického obrazu, ale aj MRI obrazu. Podávanie gadolínia počas dojčenia nie je kontraindikované. V prípade zistenia aktivity ochorenia je nutné začať s liečbou SM čo najskôr. U pacientiek s vysokou aktivitou SM pred graviditou sa odporúča ukončiť dojčenie asi 2 týždne po pôrode a začať s DMT liečbou, aby sa predišlo ataku ochorenia. Vo všeobecnosti sa neodporúča dojčiť a aj užívať DMT medikáciu, pretože tieto lieky prechádzajú do materského mlieka a nepoznáme bezpečnostný profil dojčeného dieťaťa. Atak SM počas dojčenia liečime kortikoidmi. Vylučovanie kortikoidov do materského mlieka je minimálne a klinický účinok na dieťa je zanedbateľný. Treba však dodržiavať určité časové rozmedzie medzi podaním kortikoidu a dojčením. Najvyššie hladiny kortikoidov v krvi sú dve hodiny po podaní kortikoidu, takže dojčenie po štyroch hodinách po podaní kortikoidu je pre dieťa bezpečné. Platí to pre nízke a stredne vysoké dávky kortikoidov. Ak sa však podávajú veľmi vysoké dávky kortikoidu intravenózne, je potrebné na 24-48 hodín prerušiť dojčenie dieťaťa z prsníka.
Nová štúdia ukázala, že ženy trpiace sklerózou multiplex dokázali znížiť riziko recidívy sklerózy multiplex po pôrode tým, že dojčili. Skleróza multiplex je ochorenie, pri ktorom asi 20 - 30 % žien už v priebehu prvých troch až štyroch mesiacov po pôrode zažije recidívu a neexistuje žiadna úspešná liečba, ktorá by týmto recidívam dokázala preventívne zabrániť. Nová štúdia ukázala, že ženy trpiace sklerózou multiplex dokázali znížiť riziko recidívy sklerózy multiplex po pôrode tým, že dojčili. Štúdia má viaceré limity, napr. aj v tom, že porovnávala skupinu žien, ktoré prevažne dojčili (a občas dokrmovali) oproti skupine žien, ktoré pravidelne svoje deti dokrmovali umelým mliekom. Rozdiel v počte recidív sklerózy multiplex medzi týmito dvoma skupinami tak ukázal, že ženy, ktoré prevažne dojčili, mali výskyt recidív sklerózy multiplex asi o 10 % nižší. Navyše, ženy z oboch skupín nedojčili dlhšie ako pár mesiacov a tak v oboch skupinách pomerne rýchlo došlo k návratu menštruácie a obnoveniu plodnosti a aj s návratom sklerózy multiplex. Je pravdepodobné, že ak by sa porovnávala skupina žien, ktoré výlučne dojčia so skupinou nedojčiacich žien, výsledky by vyšli ešte priaznivejšie pre dojčiace ženy. Je pravdepodobné, že výsledky by vyšli priaznivejšie pre ženy, ktoré dojčia svoje deti na požiadanie, podľa potrieb dieťaťa a zažívajú s tým súvisiacu laktačnú amenoreu - obdobie bez menštruácie a teda aj ovulácie a návratu plodnosti. Dojčenie totiž na dlhú dobu potláča ovuláciu a plodnosť pre veľkú väčšinu žien, ktoré: dojčia výlučne približne 6 mesiacov (bez akéhokoľvek dokrmovania tekutinami, či tuhou stravou) dojčia svoje deti podľa ich potrieb - dojčia na požiadanie nedávajú svojim deťom cumlík spia s dieťaťom v spoločnej posteli a nelimitujú nočné dojčenia neužívajú lieky znižujúce tvorbu mlieka (najmä hormonálnu antikoncepciu a lieky proti alergii) Záverom štúdia zdôrazňuje, že aj z hľadiska prevencie recidív sklerózy multiplex je dôležité podporovať matky vo výlučnom dojčení a v krokoch, ktoré pomôžu dojčeniu.
Popôrodná depresia
U žien so sklerózou multiplex sa častejšie vyskytuje popôrodná depresia. Preto je dôležité venovať pozornosť psychickému zdraviu a v prípade potreby vyhľadať odbornú pomoc.
Asistovaná reprodukcia
Skleróza multiplex nemá vplyv ani na úspešnosť, či neúspešnosť umelého oplodnenia. Umelé oplodnenie je u žien so sklerózou multiplex len mierne riziková záležitosť. V rámci umelého oplodnenia (in vitro fertilizácia, IVF) je u žien využívaná hormonálna stimulácia, ktorá môže vyvolať zhoršenie stavu, poprípade atak.
Individuálny prístup
Je dôležité si uvedomiť, že každá žena s SM je jedinečná a priebeh ochorenia sa môže líšiť. Preto je nevyhnutný individuálny prístup k liečbe a plánovaniu tehotenstva. Môžu ženy s roztrúsenou sklerózou otehotnieť? Aj keď vzhľadom na nedostatok informácií o tejto chorobe mnoho ľudí pochybuje, lekári tehotenstvo odporúčajú. Gravidita môže dokonca zdravotný stav žien dočasne zlepšiť a neskôr aj spomaliť dlhodobý priebeh choroby. Jedným z rozšírených mýtov v súvislosti so sklerózou multiplex je, že ženy s týmto ochorením by nemali mať deti. Jednak pre svoj zdravotný stav, a jednak pre samotné bábätko, ktoré by sa mohlo narodiť postihnuté. Tehotenstvo u ženy so sklerózou multiplex v stabilizovanom stave je vítané, pretože vzhľadom na hormonálne zmeny, ktoré sa v tele dejú, dochádza k zmierneniu príznakov ochorenia. Môže teda dôjsť k potratu, úmrtiu plodu, predčasnému pôrodu alebo defektom, ale rovnako ako u hociktorej inej ženy. Čo je iné oproti zdravým matkám, tak je mierne zvýšené riziko pomalšieho nástupu druhej doby pôrodnej a zvýšený počet cisárskych rezov. Napriek tomu sa však ženám odporúča rodiť prirodzene. Lekári v spomínanom materiále zdôrazňujú, výber spôsobu pôrodu je na pôrodníkovi. A hoci má na roztrúsenej skleróze svoj podiel aj dedičnosť, neplatí zákonite, že sa postihnutej žene narodí aj choré dieťa. Naopak, je 95-percentná pravdepodobnosť, že dieťa roztrúsenou sklerózou v dospelosti trpieť nebude. Ak ju však majú obaja rodičia, pravdepodobnosť ochorenia u dieťaťa je až 30-percentná. Čo sa týka dojčenia, lekári v šestonedelí odporúčajú skontrolovať aktivitu sklerózy multiplex magnetickou rezonanciou. Ak sa aktivita nepreukáže, môžu ženy dojčiť svoje bábätká ako akékoľvek iné matky. Stáva sa však, že následkom hormonálnych zmien po pôrode a v šestonedelí dôjde k opätovnému objaveniu sa príznakov choroby, takzvanému relapsu.
Mamou so sklerózou multiplex? Skleróza multiplex a materstvo sa nevylučujú. Vyžadujú si však dôsledné plánovanie, tím odborníkov a citlivý prístup. Každá žena má inú formu ochorenia, iné symptómy a iný príbeh. Ale s dobrým manažmentom, podporou a vlastnou silou môže byť mamou. Skvelou mamou.
Tento deň vyhlásila Medzinárodná federácia sklerózy multiplex (MFSM) a jej členovania v roku 2009 za účelom zvýšenia povedomia o chorobe skleróza multiplex. Medzinárodný deň sklerózy multiplex je jedinou celosvetovou informačnou kampaňou o tejto chorobe. Každoročne pri tejto príležitosti poskytujú hnutia sklerózy multiplex verejnosti informácie a zvyšujú povedomie o tom, ako táto choroba ovplyvňuje životy viac ako dvoch miliónov ľudí na celom svete.
Spoločnosť C4P s. r. o. (Compliance for patient) v spolupráci so spoločnosťou Merck spol. s r. o. stáli v roku 2010 pri zrode prvého vzdelávacieho programu Rebel pre pacientov s roztrúsenou sklerózou. Vzhľadom na množstvo nových informácií, ktoré v priebehu rokov pribúdali, a zlepšenie ich dostupnosti, bol program rozšírený o internetovú stránku s názvom www.smporadna.sk. Tento článok vyšiel v minuloročnom Neuro magazíne číslo 3-4.
tags: #roztrusena #skleroza #porod